Quand le réanimateur devient prophète, la décision part en biais

When Intensivist Becomes a Prophet, the Decision Goes in Bias

¹ Université Paris-Est, Marne-la-Vallée, France
² Service de réanimation pédiatrique, USC médicochirurgicale, hôpital Necker, 149, Rue de Sèvres F-75743 Paris Cedex 15, France
³ Service de réanimation pédiatrique, hôpital Femme-Mère-Enfant, 59 Boulevard Pinel F-69500 Bron, France
⁴ Direction des soins, hôpital Nord, Chemin des Bourrely, F-13915 Marseille Cedex 20, France
⁵ Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier territorial Gaston-Bourret, 7, Avenue Paul Doumer, BP J5, F-98849 Nouméa Cedex, France
⁶ Commission d’éthique de la Société de réanimation de langue française 48 avenue Claude Vellefaux, F-75010 Paris, France

^* e-mail : gwendolyn.penven@univ-paris-est.fr
^** e-mail : mathieu.serie@cht.nc

Reçu : 15 Mai 2019
Accepté : 31 Juillet 2019

Résumé

Une prophétie autoréalisatrice (PAR) [self-fulfilling prophecy] désigne le fait que la croyance en une situation entraîne sa réalisation, renforçant alors la croyance initiale. D’abord décrite en sociologie, la notion de PAR a également une pertinence en médecine, car la pratique clinique se fonde en grande partie sur le pronostic des patients et de leurs maladies. Ainsi, la croyance en un pronostic péjoratif peut être à l’origine d’une prise en charge médicale qui aboutira à une évolution défavorable ou ne l’empêchera pas. Ce risque est particulièrement aigu en médecine intensive-réanimation où les pratiques de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques (LAT) conduisent fréquemment au décès du patient. Il est d’autant plus prégnant que les grandes séries de données à partir desquelles le pronostic d’un patient est évalué incluent des malades ayant fait l’objet de décisions de LAT. Cela peut aboutir à un raisonnement circulaire, difficile à interrompre. Les patients de neuroréanimation, victimes d’accidents vasculaires cérébraux, d’encéphalopathies anoxo-ischémiques postarrêt cardiaque, ou de traumatismes crâniens, sont particulièrement sujets au risque de PAR, car la perspective de séquelles neurologiques sévères motive souvent une décision de LAT. Prendre le contre-pied des PAR nécessite de trouver un compromis entre le temps d’observation indispensable pour établir un pronostic le plus précis possible et la prolongation de traitements invasifs qui s’avérerait a posteriori inutile chez des patients sans espoir d’amélioration neurologique.

Abstract

A self-fulfilling prophecy refers to the fact that belief in a situation leads to its fulfillment, reinforcing the initial belief. First described in sociology, the notion of selffulfilling prophecy is also relevant in medicine where clinical practice is largely based on the prognosis of patients and their diseases. Therefore, the belief in a pejorative prognosis can lead to medical management that will result in an unfavourable evolution or will not prevent it. This risk is acute in intensive care medicine with practice of withholding or withdrawal of life support situations with share decision making that frequently lead to the death of the patient. It is a significant matter because the large data series from which a patient’s prognosis is evaluated in current clinical practice include patients who have been the subject of withholding or withdrawal of life support decisions. This might lead to a circular reasoning that is difficult to interrupt. Neuroresuscitation patients, with strokes, anoxo-ischemic encephalopathies after cardiac arrest, or head injuries, are particularly at risk of self-fulfilling prophecy because the perspective of severe neurological sequelae often motivates a decision of withholding or withdrawal of life support. Departing from self-fulfilling prophecies requires a compromise between the observation time necessary to establish the most accurate prognosis possible, and the prolongation of invasive treatments that would prove to be unnecessary a posteriori in the case of patients with no hope of neurological improvement.