Antibiothérapie nébulisée en réanimation : état des connaissances et perspectives

Nebulized Antibiotic Therapy in Critical Care: Current Knowledge and Perspectives

¹ Médecine intensive réanimation, centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, F-45100 Orléans, France
² Médecine intensive réanimation, centre hospitalier régional et universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnellé, F-37000 Tours, France
³ Médecine intensive réanimation, Inserm CIC1415, centre hospitalier régional et universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnellé, F-37000 Tours, France
⁴ Centre d’étude des pathologies respiratoires, Inserm U1100, faculté de médecine, université de Tours, 10, boulevard Tonnellé, F-37000 Tours, France
⁵ CRICS-Triggersep research network F-37000 Tours, France

^* e-mail : stephanehrmann@gmail.com

Reçu : 3 Septembre 2018
Accepté : 23 Janvier 2019

Résumé

De nombreux aérosols sont prescrits en réanimation y compris chez le patient ventilé, mais l’utilisation d’antibiotiques inhalés reste confidentielle. La nébulisation permet d’obtenir une concentration élevée d’antibiotique au niveau pulmonaire, bien supérieure à l’administration intraveineuse. La quantité d’antibiotiques atteignant la circulation systémique est plus faible, diminuant potentiellement les effets secondaires. Afin d’assurer un dépôt pulmonaire d’antibiotique chez le patient ventilé, il convient d’optimiser les conditions de nébulisation : adapter le réglage du ventilateur (ventilation assistée-contrôlée, augmentation du temps inspiratoire et diminution du débit inspiratoire et de la fréquence respiratoire) et placer le nébuliseur dans la branche inspiratoire 15 à 40 cm en amont de la pièce en Y. Il convient de retirer le filtre échangeur de chaleur et d’humidité. Il est important de placer un filtre sur la branche expiratoire et de le changer régulièrement afin de protéger le ventilateur pour éviter des effets secondaires potentiellement graves. Des études de faibles effectifs sont en faveur d’une meilleure efficacité de l’antibiothérapie inhalée pour traiter les patients souffrant de pneumonies acquises sous ventilation mécanique avec une moindre toxicité et une moindre émergence de bactéries résistantes. De même, des études montrent un intérêt potentiel pour la prévention des pneumonies et/ou de la transition d’une infection trachéobronchique vers une pneumonie. Néanmoins, en l’absence d’étude randomisée de grande envergure démontrant un bénéfice franc pour les patients, l’utilisation de l’antibiothérapie nébulisée chez les patients ventilés ne peut se concevoir à ce jour qu’au cas par cas après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.

Abstract

Aerosols are frequently prescribed in intensive care units, even among ventilated patients, but the use of inhaled antibiotics remains confidential. Nebulization induces a high concentration of antibiotic at the pulmonary level, much higher than intravenous administration. The amount of antibiotic reaching the systemic circulation is lower, potentially decreasing side effects. In order to ensure pulmonary deposition of antibiotics in ventilated patient, one needs to optimize the nebulization conditions by adapting the ventilator settings (assisted-controlled ventilation, increasing inspiratory time, and decreasing the inspiratory flow and the respiratory rate) and placing the nebulizer in the inspiratory limb 15 to 40 cm upstream of the Y piece. The heat and moisture exchanger needs to be removed. It is important to place a filter on the expiratory limb and change it regularly to protect the ventilator to avoid potentially serious side effects. Small sample size studies suggest that inhaled antibiotic therapy may be more effective in treating patients with ventilator-associated pneumonia with lower toxicity and less occurrence of resistant bacteria. Similarly, studies show a potential interest for preventing pneumonia and/or the transition from tracheobronchial infection to pneumonia. Nevertheless, in the absence of large randomized data demonstrating a clear benefit for patients, by now the use of nebulized antibiotic therapy in ventilated patients can only be considered on a case-by-case basis after careful evaluation of the benefit/risk ratio.