Comment j’utilise les curares dans le SDRA

Quels sont les modes d’action supposés des curares au cours du SDRA ?

How I Use Neuromuscular Blocking Agents in ARDS Patients

What are the modes of action supposed of the curares during the ARDS?

¹ Service de médecine intensive et réanimation, réanimation des urgences, hôpital de la Timone, AP–HM, F-13005 Marseille, France
² Service de médecine intensive–réanimation, Hôpital Nord, AP–HM, F-13015 Marseille, France
³ CEReSS, Center for Studies and Research on Health Services and Quality of Life EA3279, Aix-Marseille University, F-13385 Marseille, France

^* e-mail : jeremy.bourenne@ap-hm.fr

Reçu : 14 Septembre 2018
Accepté : 18 Décembre 2018

Résumé

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une cause fréquente de prise en charge en réanimation et concerne près d’un quart des patients nécessitant la mise sous ventilation mécanique (VM). Malgré une amélioration constante de sa prise en charge symptomatique, il reste pourvoyeur d’une mortalité élevée, surtout dans ses formes sévères et modérées. Des traitements adjuvants à la VM protectrice sont souvent nécessaires chez les patients les plus hypoxémiques. Parmi ceux-ci, la curarisation continue est la thérapeutique la plus fréquemment utilisée. Outre une amélioration précoce et durable de l’hématose, elle permet probablement une diminution des lésions induites par la VM et a montré, dans un travail randomisé contrôlé, une réduction de la mortalité chez les patients les plus sévères. L’utilisation de cisatracurium continue de façon transitoire à la phase initiale de l’agression pulmonaire a désormais une place reconnue dans l’arsenal thérapeutique du SDRA. Ses indications doivent cependant se limiter aux patients en SDRA modéré à sévère (PaO2/FiO2 < mmHg, voire 120 mmHg), pour une courte durée, guidée par l’amélioration du patient. L’abolition de la ventilation spontanée (VS) ne se conçoit en effet qu’à la phase initiale pour les patients les plus graves, conjointement à la posture en décubitus ventral et doit par la suite laisser place à une stratégie intégrant au plus vite la VS. La posologie de curares et le monitorage des patients méritent encore d’être précisés. Cette revue a pour but d’envisager, de façon synthétique et pragmatique, ces différents aspects de la curarisation continue au cours du SDRA.

Abstract

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a common cause of intensive care unit (ICU) admission and involves almost a quarter of patients requiring mechanical ventilation (MV). Despite a constant improvement in its symptomatic management, ARDS remains associated with a high mortality, especially in its severe and moderate forms. Non-ventilatory therapies combined with a protective MV are often necessary in the most hypoxemic patients. Of these, neuromuscular blocking agents (NMBAs) are the most frequently used. In addition to an early and persistent improvement in oxygenation, they probably allow a reduction in ventilator induced lung injury and have shown, in a randomized controlled trial, a reduction of mortality in the most severe patients. The transient use of cisatracurium at the initial phase of lung aggression is now recognized as a part of ARDS treatment. However, their indications should be limited to patients with moderate to severe ARDS (PaO2/ FiO2 < 150 mmHG or even 120 mmHg), for a short period, guided by the patient’s improvement. Indeed, the abolition of spontaneous ventilation is reasonable only at the early stage of the disease for the most severe patients, in association with prone positioning, and it must be followed by a strategy integrating spontaneous breathing as soon as possible. The accurate dosing of NMBAs as well as the monitoring of patients still needs to be clarified. The aim of this review is to provide a synthetic and pragmatic overview of these different aspects of the use of NMBAs during ARDS.