Hémorragies intra-alvéolaires

Pulmonary Alveolar Hemorrhage

¹ Service de pneumologie, pôle TVAR, hôpital Tenon, hôpitaux universitaires de l’Est-Parisien, AP–HP, 4, rue de la Chine, F-75970 Paris cedex 20, France
² Service de réanimation et USC médicochirurgicale, pôle TVAR, hôpitaux universitaires de l’Est-Parisien, AP–HP, hôpital Tenon, F-75970 Paris cedex 20, France
³ Sorbonne Université, Paris-VI, F-75005 Paris, France

^* e-mail : antoine.parrot@tnn.aphp.fr

Reçu : 19 Avril 2018
Accepté : 28 Juin 2018

Résumé

L’hémorragie intra-alvéolaire (HIA), maladie rare, est une urgence thérapeutique, car elle peut conduire rapidement vers une insuffisance respiratoire aiguë asphyxiante avec décès. La triade, hémoptysie–anémie–infiltrat radiologique, suggère le diagnostic d’HIA, mais elle peut manquer dans deux tiers des cas, y compris chez des patients en détresse respiratoire. La tomodensitométrie thoracique peut aider dans les formes atypiques. Le diagnostic d’HIA repose sur la réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire. Les étiologies en sont très nombreuses. Il importera de séparer, en urgence, les HIA d’origine non immune, avec un dépistage de celles d’origine septique qui doivent bénéficier d’une enquête microbiologique ciblée et cardiovasculaire avec la réalisation d’une échographie cardiaque, des HIA immunes (les vascularites liées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, les connectivites et le syndrome de Goodpasture), avec la recherche d’autoanticorps et la réalisation de biopsies au niveau des organes facilement accessibles. La biopsie pulmonaire doit rester exceptionnelle. En cas d’HIA immune inaugurale, un traitement par stéroïdes et cyclophosphamide peut être débuté. Les indications du rituximab commencent à être mieux établies. Le bénéfice des échanges plasmatiques est débattu. En cas de réapparition d’infiltrats pulmonaires, chez un patient suivi pour une HIA immune, on s’efforcera d’écarter une infection dans un premier temps.

Abstract

Diffuse alveolar hemorrhage (DAH), a rare disease, is a therapeutic emergency as it can lead quickly to asphyxiating acute respiratory failure (ARF) with death. The triad, hemoptysis-anemia-radiological infiltration, suggests the diagnosis of DAH, but it may be missed in two-thirds of cases, including the patients with respiratory distress. Thoracic computed tomography can help in atypical forms. The diagnosis of DAH is based on performing a bronchoalveolar lavage and the etiologies are numerous. It will be important to separate non-immune DAH with septic-derived DAHs that should benefit from targeted microbiological investigation and cardiovascular disease by performing a cardiac ultrasound, from the immune DAHs (anti-cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic vasculitis, connective tissue diseases and Goodpasture’s syndrome) with research on autoantibodies and performing biopsies at easily accessible organs. Pulmonary biopsy must remain exceptional. In case of inaugural immune DHA, treatment with steroids and cyclophosphamide can be started. Indications for rituximab are beginning to be better established. The benefit of plasma exchange is debated. In case of recurrence of pulmonary infiltrates, in a patient followed for an immune DHA, we would strive to rule out an infection at first.