Monitorage hémodynamique dans le SDRA : que savoir en 2018

Hemodynamic Monitoring in ARDS: What to Know in 2018

¹ Université de Toulouse III, F-31000 Toulouse, France
² CHU Toulouse, service Réanimation polyvalente adulte. Pôle anesthésie-réanimation, bâtiment Urgences Réanimation Médecines (URM), place du Docteur Baylac, TSA 40031, Toulouse cedex 9, France
³ Inserm, UMR U825. F-31000 Toulouse, France

^* e-mail : rousset.d@chu-toulouse.fr

Reçu : 13 Octobre 2017
Accepté : 25 Février 2018

Résumé

Environ deux tiers des patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) présenteront une instabilité hémodynamique avec recours aux vasopresseurs. Sous ventilation mécanique, la diminution de précharge du ventricule droit (VD) suite à l’augmentation de la pression pleurale et l’augmentation de la postcharge du VD secondaire à l’élévation de la pression transpulmonaire seront des phénomènes exacerbés en cas de SDRA. Les risques encourus sont une diminution du débit cardiaque global et l’évolution vers un cœur pulmonaire aigu (CPA). Le contrôle de la pression motrice, de la pression expiratoire positive et la lutte contre l’hypoxémie et l’hypercapnie auront un impact autant respiratoire qu’hémodynamique. L’échographie cardiaque tient un rôle central au sein du monitorage hémodynamique au cours du SDRA, à travers l’évaluation du débit cardiaque, des différentes pressions de remplissage intracardiaques et le diagnostic de CPA. Le cathéter artériel pulmonaire est un outil de monitorage complet, indiqué en cas de défaillance cardiaque droite ou hypertension artérielle pulmonaire sévère ; mais le risque d’effets indésirables est élevé. Les moniteurs utilisant la thermodilution transpulmonaire permettent un monitorage du débit cardiaque en temps réel et sont d’une aide précieuse dans l’évaluation du statut volumique. L’évaluation de la précharge dépendance ne doit pas s’effectuer sur les variabilités respiratoires de la pression pulsée ou du diamètre des veines caves, mais à travers l’épreuve de lever de jambe passif, le test d’occlusion télé-expiratoire ou encore les épreuves de remplissage titrées.

Abstract

Approximately, two-third of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) have hemodynamic instability and require vasopressors. Under mechanical ventilation, decreased preload of the right ventricle (VD) due to increased pleural pressure (P_PL) and increased post-VD secondary to increased transpulmonary pressure (P_TP) will be aggravated by ARDS. The consequences will be a decrease in overall cardiac output and a risk of progression to the acute cor pulmonale (ACP). Monitoring driving pressure, positive expiratory pressure, and control hypoxemia and hypercapnia will have both respiratory and hemodynamic impact. Echocardiography plays a central role in hemodynamic monitoring during ARDS, through assessment of cardiac output, different intracardiac filling pressures and the diagnosis of ACP. Pulmonary arterial catheter is an entire monitoring method, and is indicated in cases of right ventricular failure or severe pulmonary arterial hypertension; but the risk of adverse effects is high. Transpulmonary thermodilution (TPTD) monitors allow real-time cardiac output monitoring and are valuable in assessing the volume status. The evaluation of the preload dependence should not be carried out on the respiratory variabilities of the pulsed pressure or the diameter of the vena cava, but through the passive leg raising test, the tele-expiratory occlusion test, or the titration tests.