Asynchronies patient–ventilateur

Patient–Ventilator Asynchronies

¹ Réanimation médicale, CHU de Poitiers, 2, rue la Milétrie, F-86000 Poitiers, France
² Inserm CIC 1402-ALIVE Group, faculté de médecine et pharmacie, université de Poitiers, F-86000 Poitiers, France
³ Keenan Research Centre and Critical Care Department, St. Michael’s Hospital, Toronto, Canada

^* e-mail : aw.thille@gmail.com

Reçu : 28 Août 2017
Accepté : 29 Novembre 2017

Résumé

Des asynchronies patient–ventilateur sont fréquemment observées au cours de la ventilation mécanique invasive et sont associées à un pronostic défavorable. Cependant, ces asynchronies pourraient être un simple marqueur de sévérité, c’est-à-dire la conséquence d’une atteinte respiratoire plus sévère et non la cause responsable. Les efforts inefficaces et les doubles cycles sont les deux asynchronies les plus fréquentes. La surassistance ventilatoire (aide inspiratoire [AI] excessive) est la cause la plus fréquente des efforts inefficaces, et la réduction du niveau d’AI est alors la stratégie la plus efficace pour les faire disparaître. Dans certaines situations où la pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque est particulièrement élevée, l’augmentation de la PEP externe est probablement la stratégie la plus adaptée afin de réduire le travail respiratoire. Concernant les doubles cycles, il faut distinguer deux situations : les doubles déclenchements et les phénomènes de reverse triggering. Dans tous les cas, le second cycle est déclenché par une contraction diaphragmatique du patient. Soit le premier cycle est déclenché par le patient (double déclenchement), soit il est contrôlé par le ventilateur (reverse triggering). Le phénomène de reverse triggering est essentiellement observé chez des patients profondément sédatés. La contraction diaphragmatique fait suite à un premier cycle contrôlé par le ventilateur et déclenche un second cycle. La diminution des doses de sédation (lorsque cela est possible) pourrait peut-être limiter ce phénomène. Mais si le patient est sévère et nécessite un contrôle total de la ventilation, alors la curarisation peut être l’option la plus appropriée. Quand les deux cycles sont déclenchés par un seul et même effort (double déclenchement), la méthode la plus efficace pour éliminer ce double déclenchement est le passage en AI, mais là encore, il peut être préférable d’utiliser des curares chez les patients les plus graves afin d’éviter de trop grands volumes courants.

Abstract

Patient-ventilator asynchronies are frequently detected during invasive mechanical ventilation, and are associated with poor outcomes. However, whether these asynchronies are simply a marker of severity or the cause of poor outcome remains unclear. Ineffective efforts and double cycling are the most frequent types of asynchronies during invasive mechanical ventilation. Ineffective efforts happen when the patient’s effort is not strong enough to trigger the ventilator and is mainly due to overassistance (excessive level of pressure-support). In this case, the reduction of pressure-support level is the most effective strategy to eliminate these ineffective efforts. To trigger a ventilator cycle, the patient’s effort has to overcome inspiratory trigger and intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEP). Intrinsic PEEP is sometimes particularly high, and effort remains ineffective despite a huge intensity. In this case, application of high external PEEP levels could be the most appropriate strategy. Concerning double cycling, two distinct situations should be differentiated: double triggering and reverse triggering. In both cases, the second cycle is triggered by the patient’s diaphragmatic contraction. The first cycle can be triggered either by the patient (double triggering) or by the ventilator (reverse triggering). The most efficient way to decrease double triggering is to switch from assist-controlled ventilation to pressure-support ventilation but it would be better to paralyze the most severe patients in order to avoid very high tidal volumes. Reverse triggering is mainly observed in deeply sedated patients and decreasing sedation (when possible) could reduce this phenomenon. Again, if the patient’s condition is severe and requires full-controlled ventilation, the most appropriate option could be the use of paralyzing agents.