Le chlore est-il vraiment néphrotoxique ?

Is Chloride Really Nephrotoxic?

¹ Service de médecine intensive–réanimation, CHU François-Mitterrand, 14, rue Paul-Gaffarel, F-21000 Dijon, France
² Équipe Lipness, UMR 1231, Inserm, université de Bourgogne-Franche-Comté, F-21000 Dijon, France
³ Centre d’investigation clinique 1432, faculté de médecine de Dijon, F-21000 Dijon, France
⁴ Équipe Lipness, UMR 866, Inserm, université de Bourgogne-Franche-Comté, F-21000 Dijon, France
⁵ Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier de Dieppe, avenue Pasteur, F-76202 Dieppe, France
⁶ Unité de réanimation médicale, CHU de Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, F-30029 Nîmes, France

^* e-mail : jean-pierre.quenot@chu-dijon.fr

Reçu : 10 Juin 2017
Accepté : 2 Octobre 2017

Résumé

Les guidelines internationaux recommandent l’utilisation précoce en première intention des cristalloïdes comme solutés de remplissage dans la prise en charge du sepsis et du choc septique. Cette recommandation est accompagnée d’une mise en garde concernant la nécessité de surveiller le taux de chlore dans le sang en raison de l’implication possible de cet anion dans l’apparition d’une acidose métabolique, mais également d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) par un mécanisme de vasoconstriction de l’artériole afférente. Dans la littérature, de nombreuses études observationnelles comparant NaCl 0,9 % et solutés « balancés » semblent plutôt contradictoires lorsqu’il s’agit de rechercher un lien de cause à effet entre une l’hyperchlorémie et la survenue d’une IRA ou la mortalité. Par contre, seules deux grandes études, randomisées et contrôlées, chez des patients de réanimation ont évalué le NaCl 0,9 % et un soluté « balancé » (Ringer Lactate^® et/ou Plasma-Lyte^®) sans qu’aucune différence significative ne soit retrouvée entre les deux groupes sur la fréquence de survenue d’une IRA, le recours à une épuration extrarénale ou la mortalité. Les recherches doivent probablement s’orienter vers l’identification de situations à risque et/ou vers la détermination des quantités de cristalloïdes à perfuser.

Abstract

International guidelines recommend the early first-line use of crystalloids for fluid loading in the management of sepsis and septic shock. However, this recommendation is accompanied by a warning regarding the need to monitor blood chloride levels due to the possible involvement of chloride in the occurrence of metabolic acidosis and acute kidney injury by mechanism of vasoconstriction of the afferent arterioles. In the literature, numerous observational studies comparing sodium chloride (NaCl 0.9%) and so-called “balanced” solutions have yielded conflict results as regards with the possible causal relationship between hyperchloremia and occurrence of acute kidney injury or death. Only two large randomized, controlled studies in critically ill patients comparing NaCl 0.9% and a “balanced” solution (Ringer Lactate^® and/or Plasma-Lyte^®) failed to find any significant difference between the two groups in terms of frequency of acute kidney injury, need for renal replacement therapy or death. Future research should probably focus on identifying situations at risk, or on determining the quantities of crystalloids that it is appropriate to administer.