Infectieux

Tuberculose chez les patients de réanimation

Tuberculosis in the Intensive Care Unit

Réanimation médicale et unité de surveillance continue, centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, F-45100 Orléans, France

^* e-mail : françois.barbier@chr-orleans.fr

Reçu : 7 Janvier 2017
Accepté : 2 Mars 2017

Résumé

L’admission d’un patient avec tuberculose active est une situation non exceptionnelle en réanimation. Une immunodépression sous-jacente est fréquemment présente, en particulier une co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Une défaillance respiratoire en rapport avec une localisation pulmonaire de la tuberculose motive 60 à 80 % des admissions. Les localisations extrapulmonaires, notamment neuroméningées, et les formes disséminées sont plus communes chez l’immunodéprimé. La quadrithérapie antituberculeuse doit être introduite rapidement, dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire (réanimateurs, infectiologues, radiologues, microbiologistes, anatomopathologistes), et sans attendre la confirmation du diagnostic dans les formes sévères (traitement d’épreuve). Une corticothérapie adjuvante est recommandée dans les méningites et les péricardites tuberculeuses, et pourrait avoir un impact bénéfique sur la survie des patients avec tuberculose pulmonaire grave. Les souches multirésistantes, voire ultrarésistantes (XDR/MDR) de Mycobacterium tuberculosis sont encore rares en France et relèvent d’une prise en charge spécialisée. La mortalité en réanimation est comprise entre 25 et 50 % dans la plupart des séries récentes. Le degré de défaillances d’organes, une dénutrition sévère, une forme miliaire de tuberculose et le retard à l’initiation du traitement antituberculeux sont indépendamment associés à une surmortalité.

Abstract

Patients with severe forms of tuberculosis commonly require hospitalization in the intensive care unit (ICU). Acute respiratory failure secondary to pulmonary tuberculosis accounts for 60–80% of all admissions. Extra-pulmonary tuberculosis — including tuberculosis of the central nervous system and disseminated/miliary presentations — are more frequent in immunocompromised hosts, especially those with HIV co-infection. Specific antimicrobial therapy (standard scheme, isoniazid and rifampicin for 6 months, combined with pyrazinamide and ethambutol for the first 2 months) must be promptly initiated while awaiting microbiological or histopathological results in the most severely ill patients. Adjunctive corticosteroids are recommended in case of meningitis or pericarditis; they could also improve the survival rate in pulmonary tuberculosis and respiratory failure. As multidrug-resistant (MDR) and extensively drug-resistant (XDR) strains of Mycobacterium tuberculosis are being sporadically isolated in France, they require a specialized and multi-disciplinary approach. Overall in-ICU fatality rates range from 25% to 50% in most recent studies. The extent of organ dysfunction, malnutrition, miliary diseases, and a delayed initiation of therapy are the main predictors of short-term outcome.