Monitorage hémodynamique par échocardiographie des patients en état de choc

Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in Shock

Service de réanimation polyvalente, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, F-87042 Limoges, France

^* e-mail : philippe.vignon@unilim.fr

Reçu : 23 Novembre 2016
Accepté : 20 Décembre 2016

Résumé

Le monitorage hémodynamique est nécessaire chez les patients les plus instables qui présentent un état de choc sévère, a fortiori si la défaillance hémodynamique est complexe et se développe sur un terrain à haut risque évolutif ou d’intolérance au traitement. Il consiste à identifier les mécanismes prépondérants à l’origine de l’état de choc, à guider ainsi le choix de l’intervention thérapeutique la plus adaptée et à vérifier l’efficacité et la tolérance de celle-ci. L’échocardiographie est actuellement recommandée en première intention pour l’évaluation hémodynamique des patients en défaillance circulatoire. Elle repose sur deux approches complémentaires, la voie transthoracique conventionnelle utilisée en première intention et la voie transœsophagienne. Sous couvert d’une formation spécifique dont les modalités ont été décrites récemment, l’échocardiographie en réanimation permet en effet d’identifier au mieux le profil hémodynamique d’un état de choc et d’en guider la prise en charge thérapeutique. Elle fournit des informations supplémentaires aux recommandations en vigueur dans la prise en charge du choc septique, permet d’identifier au mieux la présence d’un cœur pulmonaire aigu à l’origine d’une défaillance circulatoire associée au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et identifie les sources d’imprécision des modes de monitorage hémodynamique « aveugle » telle que la thermodilution transpulmonaire. L’échocardiographie réalisée de manière répétée permet de suivre l’efficacité et la tolérance des interventions thérapeutiques, qu’elles soient médicamenteuses ou non (retentissement cardiaque droit de la ventilation mécanique dans le SDRA). L’émergence de sondes d’échocardiographie transœsophagienne miniaturisées ouvre la perspective de monitorage hémodynamique prolongé chez les patients les plus instables.

Abstract

Hemodynamic monitoring is necessary in unstable patients with shock, especially in the presence of complex circulatory compromise, high risk of rapid worsening or treatment intolerance. It allows early identification of the main mechanisms leading to shock states, hence helps in guiding adequate and targeted therapeutic interventions, and assesses both the efficacy and tolerance of therapy. Critical care echocardiography is currently recommended as the first-line technique for the hemodynamic assessment of patients presenting with acute circulatory failure. Two complementary approaches may be used. Conventional transthoracic echocardiography is primarily performed and may be completed by the transesophageal approach in the presence of suboptimal imaging quality or if expected diagnostic accuracy is deemed insufficient. If a dedicated training in which modalities have recently been detailed is respected, critical care echocardiography is ideally suited to best determine the type of shock and guide its therapeutic management. Importantly, critical care echocardiography provides additional information when compared with the standard management of patients with septic shock, and this accurately identifies the presence of acute cor pulmonale associated with the acute respiratory distress syndrome and depicts potential sources of imprecision of “blind” hemodynamic monitoring devices, such as the transpulmonary thermodilution. Repeated echocardiographic assessment allows monitoring of both the efficacy an tolerance of therapeutic interventions, including the potential deleterious effects of ventilator settings on right ventricular function in patients sustaining moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome. In the near future, the emergence of miniaturized transesophageal echocardiographic probes promises to provide adequate tools for prolonged hemodynamic monitoring using critical care echocardiography in the most unstable patients.