Early goal-directed therapy et choc septique — 15 ans après la Rivers’ study, ARISE, ProCESS et ProMISe

Early Goal-Directed Therapy and Septic Shock — 15 Years after the Rivers’ Study, ARISE, ProCESS and ProMISe

¹ Service de réanimation et unité de surveillance continue médicales, hôpitaux universitaires Paris-Sud, hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
² Inserm UMR S_999, université Paris-Sud, 78, rue du Général-Leclerc, F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

^* e-mail : mathieu.jozwiak@aphp.fr

Reçu : 16 Novembre 2016
Accepté : 4 Janvier 2017

Résumé

Le choc septique est un des motifs d’hospitalisation en réanimation les plus fréquents et reste grevé d’une mortalité importante. Son pronostic est intimement lié à la précocité de la prise en charge tant infectieuse qu’hémodynamique, mais également à « l’agressivité » de la prise en charge hémodynamique initiale. Le but principal de la prise en charge hémodynamique initiale est de restaurer précocement un apport en oxygène suffisant aux cellules. Une prise en charge hémodynamique initiale, communément appelée « early goal-directed therapy » (EGDT) et initialement décrite par Rivers en 2001, consiste à cibler une saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO₂) supérieure ou égale à 70 % au cours des six premières heures de la prise en charge à l’aide d’un protocole thérapeutique incluant l’expansion volémique, la transfusion sanguine ainsi que l’administration de vasopresseurs et/ou de dobutamine. Cette attitude de prise en charge agressive a permis de réduire significativement la mortalité hospitalière en comparaison à une stratégie thérapeutique ne différant que par l'absence de cible de SvcO₂. Dès lors, la Surviving Sepsis Campaign s’est inspirée de cette stratégie lors de ses recommandations internationales sur la prise en charge des patients en choc septique, recommandations résumées en un ensemble de points clés appelés bundles. L’intérêt de l’EGDT a récemment été fortement remis en cause par trois études multicentriques randomisées (ProCESS, ARISE et ProMISe), qui n'ont montré aucun bénéfice de la stratégie EGDT à la phase initiale du choc septique, que ce soit en termes de mortalité, de durée de défaillance d’organes ou de durée de séjour en réanimation. Néanmoins, malgré la négativité apparente de ces études, il est important de ne pas négliger la signification d'une SvcO₂ basse (inférieure à 65–70 %) chez les patients en choc septique. Une stratégie de prise en charge hémodynamique visant à augmenter le transport en oxygène et à atteindre une SvcO₂ supérieure à 70 % chez les patients en choc septique avec une SvcO₂ inférieure à 70 % reste ainsi primordiale. Quoi qu’il en soit, la lecture interprétative de ses études incite fortement à individualiser la prise en charge hémodynamique plutôt que d’appliquer un schéma uniforme à tous les patients en choc septique.

Abstract

Septic shock is one of the main causes of admission in critically ill patients and its mortality rate remains high. Its prognosis is closely related to the earliness of both hemodynamic management and antibiotic therapy. The main goal of the initial hemodynamic management is to restore an adequate oxygen delivery to the tissues. The hemodynamic management, first described by Rivers in 2001 and called “early goal-directed therapy” (EGDT), aims to target a central venous oxygen saturation (ScvO₂) ≥ 70% within the first six hours of management. This is achieved by means of a therapeutic protocol including fluid administration, red blood cells transfusion, and infusion of vasoactive and/or inotropic agents. Compared to standard therapy, this aggressive management has been shown to significantly decrease in-hospital mortality. Thus, the Surviving Sepsis Campaign was inspired by the EGDT protocol when publishing the first international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. These guidelines are summarized in bundles. Recently, the value of EGDT has been challenged by three multicenter randomized studies (ProCESS, ARISE, and ProMISe), which showed that EGDT using ScvO₂ did not reduce all-cause mortality, duration of organ support, or in-hospital length of stay. Nevertheless, in spite of these apparently negative results, one should not neglect the importance of low ScvO₂ values (lower than 65–70%) in patients with septic shock. A hemodynamic strategy aiming at increasing oxygen delivery and at targeting ScvO₂ > 70% in septic shock patients with ScvO₂ < 70% remains of utmost importance. The interpretation of these latter studies strongly incites to individualize the hemodynamic management rather to apply the same therapeutic algorithm in all septic shock patients.