Choc cardiogénique sévère : quel régime thérapeutique médicamenteux optimal ? Intérêt de l'association vasopresseurs–inotropes avec effet vasodilatateur

Optimal Drug Regimen for Cardiogenic Shock: How to Handle Inopressors and Inodilators

Service d’anesthésie-réanimation, hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France

^* e-mail : romain.pirracchio@aphp.fr

Reçu : 28 Novembre 2016
Accepté : 4 Janvier 2017

Résumé

La mortalité du choc cardiogénique stagne malgré l’amélioration de la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Le traitement symptomatique consiste à rétablir un débit cardiaque adapté aux besoins métaboliques par l’optimisation des conditions de charge et des ressources inotropes myocardiques. Cela nécessite l’introduction de catécholamines ou de substances apparentées, dont le meilleur régime fait débat. S’il semble clair que la dopamine ne doit plus être utilisée dans le traitement du choc cardiogénique, plusieurs études ont révélé une augmentation de la mortalité en cas d’utilisation isolée de catécholamines à effet vasoconstricteur prédominant (inopresseurs) comme la noradrénaline ou l’adrénaline chez les patients en choc cardiogénique. Il existe un fort rationnel à l’utilisation des inodilatateurs (dobutamine, lévosimendan, inhibiteur de la phosphodiestérase III) qui cumulent un effet inotrope positif améliorant la contractilité myocardique et un effet vasodilatateur périphérique améliorant la postcharge. Chez les patients les plus graves, la combinaison thérapeutique inopresseur–inodilatateur semble associée à un meilleur pronostic en comparaison à un inopresseur isolé. Le lévosimendan pourrait être une alternative intéressante, mais il n’a pas fait la preuve de sa supériorité à long terme dans la population des patients en choc cardiogénique. Il est néanmoins recommandé dans le cas du patient en choc cardiogénique sous traitement par bêtabloquants, du fait de son mécanisme d’action shuntant le récepteur bêta-adrénergique. En conclusion, un inodilatateur, préférentiellement la dobutamine, devrait être introduit en cas de choc cardiogénique. Un inopresseur, préférentiellement la noradrénaline, devrait être introduit devant une hypotension importante ou persistante, mais toujours en association avec un inodilatateur.

Abstract

Cardiogenic shock mortality remains a significant issue despite substantial improvements in the treatment of acute coronary syndromes. Cardiogenic shock treatment aims at restoring adequate end-organ perfusion. This treatment essentially relies on inotropes and/or vasopressors but the optimal combination is still unknown. While it seems clear that dopamine should not be used in this indication, there is also upcoming evidence showing that inopressors alone (norepinephrine, epinephrine, high-dose dopamine) are associated with a higher mortality. On the contrary, there is a strong rationale for the use of inodilators (dobutamine, levosimendan, phosphodiesterase III inhibitors), that at the same time, improve cardiac contractility and decrease left ventricular afterload. In patients with most severe conditions, a combination of inopressors and inodilators seems to be associated with a better outcome than inopressor alone. Although levosimendan seems to offer an appealing alternative to dobutamine, there is no evidence showing an improved long-term survival with levosimendan. However, because levosimendan is a calcium sensitizer and thus shunts the beta-adrenergic receptor, it seems to be the drug of choice for cardiogenic shock in patients under beta-blockers. Hence, the management of cardiogenic shock should rely first on inodilators, preferably dobutamine. An inopressor, preferably norepinephrine, should be used in case of persistent or initial significant hypotension, but always in association with an inodilator.