Utilité de la différence veinoartérielle en dioxyde de carbone dans la prise en charge du choc septique

Utility of Venous-to-Arterial Carbon Dioxide Tension Difference in Resuscitation of Septic Shock

Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier de Lens, 99, route de la Bassée SP8, F-62307 Lens cedex, France

^* e-mail : mallatjihad@gmail.com

Reçu : 2 Septembre 2016
Accepté : 20 Décembre 2016

Résumé

L’insuffisance circulatoire aiguë retrouvée dans le choc septique engendre des anomalies macrocirculatoires et microcirculatoires aboutissant à une hypoxie tissulaire. Le gradient veinoartériel de PCO₂ est la différence de pression partielle de CO₂ entre le sang veineux mêlé (gapPCO₂) ou veineux central (ΔPCO₂) et le sang artériel. Il dépend du débit cardiaque (DC), de la production globale de CO₂ et de la relation entre PCO₂ et contenu en CO₂. Différents travaux ont prouvé qu’il n’était pas un marqueur d’hypoxie tissulaire, mais bien un indicateur de la capacité du sang veineux à éliminer le CO₂ généré par les tissus périphériques. La mesure du ΔPCO₂ durant la prise en charge d’un patient en choc septique pourrait être utile afin de décider comment faut-il poursuivre la réanimation, en dépit d’une saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO₂) supérieure à 70 % associée à une lactatémie augmentée. Parce qu’une hyperlactatémie n’est pas un facteur discriminant dans la détermination de la source de ce stress cellulaire, un ΔPCO₂ augmenté (> 6 mmHg) pourrait être utilisé afin d’identifier les patients qui restent encore insuffisamment réanimés. L’objectif de diminution du ΔPCO₂ constitue une cible thérapeutique afin de délivrer un DC adapté à la demande métabolique. Par ailleurs, l’utilisation du ΔPCO₂ peut aider à adapter la thérapeutique en titrant un traitement inotrope pour ajuster le transport de l’oxygène (TO₂) à la production de CO₂ ou bien en choisissant entre transfusion sanguine et remplissage vasculaire ou traitement inotrope chez les patients avec une SvcO₂ diminuée. La combinaison du ΔPCO₂ avec un paramètre dérivé de l’oxygénation, la différence artérioveineuse de contenu en oxygène, constitue le rapport ΔPCO₂/C(a-vc)O₂ qui est un paramètre complémentaire d’identification du métabolisme anaérobie global.

Abstract

Acute circulatory failure in septic shock will produce macro- and microcirculatory disorders leading to tissue hypoxia. The venous-to-arterial carbon dioxide tension difference is the difference between partial pressure of CO₂ in mixed venous (gapPCO₂) or in central venous blood (ΔPCO₂) and in the arterial blood. It depends on the cardiac output, the global CO₂ production, and the relationship between PCO₂ and the CO₂ content (CCO₂). Measuring the ΔPCO₂ during the resuscitation of septic shock patients might be beneficial when determining when to continue reanimation despite a central venous oxygen saturation (ScvO₂) > 70% and a high blood lactate level. Because hyperlactatemia is not a discriminatory factor in determining the source of the cellular stress, an increased ΔPCO₂ (> 6 mmHg) could be used to identify patients who remain inadequately resuscitated. Decreasing the ΔPCO₂ is a therapeutic goal to adjust cardiac output to the metabolic demand. Moreover, ΔPCO₂ can help to titrate inotropes to adjust oxygen delivery (DO₂) to CO₂ production, or to choose between hemoglobin correction and fluid/inotrope infusion in patients with too low ScvO₂. ΔPCO₂ combined with oxygen-derived parameter, arteriovenous oxygen content difference (C(a-cv)O₂), through the calculation of the ΔPCO₂/C(a-cv)O₂ ratio can be a useful hemodynamic tool to detect the activation of global anaerobic metabolism.