Prise en charge ventilatoire et mobilisation précoce du patient obèse en réanimation

Ventilatory Management and Early Mobilization of the Obese Patient in the Intensive Care Unit

Service des soins intensifs, hôpital Erasme, université Libre de Bruxelles, 808, route de Lennik, B-1070 Bruxelles, Belgique

^* e-mail : Ingrid.Koube@erasme.ulb.ac.be

Reçu : 26 Juin 2016
Accepté : 30 Novembre 2016

Résumé

D’après l'Organisation mondiale de la santé, l'obésité est considérée comme la première épidémie non infectieuse dans l'histoire. L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². C’est une maladie chronique évolutive. Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. Dans les unités de soins intensifs en Europe, un tiers des patients ont un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² et 7 % un IMC supérieur à 40 kg/m². Si, à l'échelle mondiale, le surpoids et l'obésité sont liés à plus de décès que l'insuffisance pondérale, cette relation n’est pas retrouvée en réanimation. Par rapport aux patients de même sévérité non obèses, les données publiées ont rapporté une survie équivalente, voire supérieure à long terme. Le patient obèse nécessite une attention particulière lors des procédures médicales, de la kinésithérapie et des soins infirmiers. Des équipements médicaux appropriés et un personnel suffisant sont nécessaires pour des soins de qualité. La stratégie de ventilation devra être adaptée en vue de limiter les atélectasies et l’hypoxémie. L’utilisation d’un volume courant adapté au poids idéal théorique du patient et d’une pression positive expiratoire suffisante (qui peut varier de 8 à 15 cmH₂O) associée à des manœuvres de recrutement est nécessaire à la prévention de barotraumatismes en limitant la surdistension alvéolaire. Le kinésithérapeute a un rôle essentiel particulièrement pour la gestion de la ventilation, tant avant, pendant et après l'extubation qu’en ce qui concerne le positionnement du patient. Une aggravation du syndrome restrictif peut être prévenue en positionnant correctement le patient, en réalisant des manœuvres d’expansion pulmonaire, en travaillant le diaphragme et en effectuant un désencombrement bronchique. L’utilisation de la pression positive continue peut être nécessaire à titre « préventif ou curatif » pour apporter un soutien ventilatoire, restaurer le plus rapidement possible les volumes pulmonaires et diminuer les complications postopératoires. En ce qui concerne le système musculaire, la mobilisation devrait être précoce. Elle permet de lutter contre le risque thromboembolique, la nécrose tissulaire, les effets délétères de la ventilation mécanique prolongée, le déconditionnement musculaire (faiblesse et atrophie) et les faiblesses musculaires acquises en réanimation. La mobilisation précoce pourrait réduire la durée de séjour en réanimation et en hospitalisation ainsi que le coût hospitalier.

Abstract

Following World Health Organization, obesity is considered as the first noninfectious epidemic in history. Globally, this characteristic is linked to more deaths than underweight. Obesity is defined as a body mass index (BMI) greater than 30 kg/m². Obesity is a chronic progressive disease. Overweight and obesity are defined as abnormal or excessive fat accumulation that may impair health. In European intensive care units (ICU), a third of the patients have a BMI ≥ 30 kg/m² and 7% a BMI > 40 kg/m². In the medical literature concerning these ICU obese patients, there is no significant difference in terms of mortality and length of hospital stay in comparison to normal weight population. There would be even better survival at 30 days and 1 year after the admission. The obese patient requires, however, particular attention to medical procedures, the practice of physiotherapy, and nursing procedures. Appropriate medical facilities and sufficient staff are important for proper care. The ventilation strategy should be adapted to limit the atelectasis and hypoxemia. Using a current volume adapted to the theoretical ideal weight of the patient and a positive expiratory pressure sufficiently (≥ 10 cmH₂O) associated with recruitment maneuvers is necessary for the prevention of barotrauma limiting on alveolar distension. The physiotherapist has an important role before, during, and after extubation. Concerning the respiratory management, the physiotherapist’ role is various. He or she must fight against the restrictive syndrome by positioning correctly the patient and he or she must train the diaphragm and clear the bronchial secretions. The use of continuous positive airway pressure may be necessary as “preventive or curative” to provide ventilatory support, restore as quickly as possible lung volumes, and reduce postoperative complications. Concerning muscular system, the mobilization must be early. It is feasible and safe. It helps to fight against the risk of thromboembolism, skin necrosis, prolonged mechanical ventilation, muscle deconditioning (weakness and atrophy), and ICU acquired weakness. According to the literature, early mobilization might reduce the length of ICU and hospital stay and also hospital costs.