Cardiovasculaire

Faut-il anticoaguler les patients présentant une fibrillation atriale de novo en réanimation ?

Should We Administrate Anticoagulants to Critically Ill Patients with New-Onset Atrial Fibrillation?

¹ Unité de réanimation médico-chirurgicale, pôle thorax voies aériennes, groupe hospitalier des hôpitaux universitaires de l’Est-Parisien, AP–HP, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, F-75970 Paris cedex 20, France
² Sorbonne universités, UPMC, université Paris-VI, Paris, France
³ Service de cardiologie, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, groupe hospitalier des hôpitaux universitaires de l’Est Parisien, Paris, France

^* vincent.labbe@tnn.aphp.fr

Reçu : 6 Novembre 2015
Accepté : 19 Janvier 2016

Résumé

La fibrillation atriale non valvulaire de novo (FAN) représente le trouble du rythme acquis en réanimation médico-chirurgicale le plus fréquent (6 à 46 % des patients) et pourrait être associée à une augmentation du risque d’accident thrombo-embolique (ATE) et à une moindre survie. L’administration d’une anticoagulation efficace pour prévenir le risque d’ATE, attribué le plus souvent à une embolie d’un thrombus intra-oreillette gauche (OG), est donc une problématique quotidienne. En l’absence de données spécifiques à la population de réanimation médico-chirurgicale, la stratégie d’anticoagulation dans ce contexte demeure non consensuelle. Sur des données issues de patients de cardiologie dont il n’est pas certain qu’elles soient transposables chez les patients de réanimation, les experts recommandent l’administration d’une anticoagulation efficace pendant au moins quatre semaines en cas de fibrillation atriale (FA) de plus de 48 heures, considérant que la formation d’un thrombus intra-auriculaire gauche nécessite ce délai. L’hétérogénéité et les fréquentes comorbidités des patients hospitalisés en réanimation, leurs particularités physiopathologiques pouvant être propices à la formation d’un thrombus intra-cardiaque, la durée souvent brève des FAs, ainsi que le sur-risque hémorragique rendent l’applicabilité des recommandations difficile en pratique. La stratégie d’anticoagulation dans ce contexte doit répondre à l’établissement d’un profil de risque thrombo-embolique et hémorragique individuel en fonction des données anamnestiques, cliniques et échocardiographiques propres à chaque patient. La prévention du risque thrombo-embolique et l’évaluation du risque hémorragique dans le contexte particulier de la réanimation nécessitent des études spécifiques.

Abstract

Non-valvular new-onset atrial fibrillation is the most frequent rhythm disorder in surgical and non-surgical intensive care units, occurring in 6 to 46% of critically ill patients, and may be associated with an increased risk of thromboembolic events and death. The administration of anticoagulants to prevent the risk of atrial fibrillation-related thromboembolic events, generally attributed to embolism of thrombus from the left atrium, is a daily challenge. As we are unaware of any studies in critically ill patients, the anticoagulation strategy is not consensual among the intensivists. Based on the data from patients of cardiology, the experts recommend the administration of anticoagulation for at least 4 weeks if atrial fibrillation is more than 48 h, based on the assumption that a left atrium thrombus formation requires this delay. The short duration of atrial fibrillation, the heterogeneity and frequent comorbidities of critically ill patients, the exacerbation of the pathophysiological mechanisms leading to the formation of an intracardiac thrombus, and the increased risk of bleeding with anticoagulants in this context could explain that the applicability of these recommendations is difficult for the intensivist physicians. The anticoagulation strategy in this context must respond to the establishment of an individual thromboembolic and hemorrhagic risk profile based on clinical and echocardiographic data specific to each patient. The prevention of thromboembolic event(s) and the evaluation of the hemorrhagic risk in critically ill patients with atrial fibrillation require specific studies.