Cardiovasculaire

Interêt du ballon de contre-pulsion intra-aortique dans le choc cardiogénique

Intra-Aortic Balloon Pump during Cardiogenic Shock

¹ Service réanimation médicale, Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, 47 boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France
² Institut de cardiologie, hôpital Pitié Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris 6, Paris, France . INSERM, UMRS-1166; iCAN, Institut cardio-métabolisme et nutrition, hôpital de la Pitié Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, université Pierre et Marie Curie, Paris 6, 47 boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France
³ Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, 47 boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France

^* nicolas.brechot@aphp.fr

Reçu : 23 Novembre 2015
Accepté : 2 Février 2016

Résumé

Le ballon de contre-pulsion intra-aortique (BCPIAo) est un dispositif développé dans les années 1960. Son objectif était d’augmenter le débit cardiaque spontané du patient et la perfusion coronaire en situation de choc cardiogénique. Ces effets ont été confirmés par des études physiologiques, mais leur amplitude reste modeste. Considéré initialement comme thérapeutique de sauvetage, le BCPIAo a été largement utilisé et fortement recommandé jusqu’à très récemment au cours du choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde (IDM). Cependant ces recommandations reposaient sur des études hétérogènes à faible niveau de preuve (études de registre ou petits essais randomisés monocentriques). L’étude IABP-SHOCK II, large essai multicentrique randomisé, n’a pas retrouvé d’effet associé à la mise en place du BCPIAo chez ces patients. Depuis ces résultats, la mise en place d’un BCPIAo en routine dans les suites d’un IDM n’est plus recommandée. De même, l’utilisation du BCPIAo en périopératoire de pontages aorto-coronariens s’est montrée protectrice chez les patients à haut risque opératoire dans des essais de faible méthodologie. Ceux-ci ont été fortement remis en question par des essais plus récents de méthodologie plus rigoureuse, rendant son intérêt débattu au cours de cette pathologie. L’assistance circulatoire par ECMO veino-artérielle périphérique entraîne un risque important d’œdème pulmonaire hydrostatique, complication fréquente et associée à une morbidité élevée, due au flux rétrograde de l’ECMO dans l’aorte. Les données préliminaires montrent que le BCPIAo, en favorisant l’éjection spontanée du cœur sous ECMO, permet de décharger le ventricule gauche et pourrait permettre de réduire significativement le risque d’œdème pulmonaire sous ECMO.

Abstract

Intra-aortic ballon pump (IABP) was developed during the 1960’s, with the idea to increase cardiac output and coronary perfusion in cardiogenic shock patients. These effects were confirmed by physiological studies, although of smaller magnitude than expected. Considered initially as a salvage therapy, IABP was largely used and strongly recommended until recently in the setting of cardiogenic shock following myocardial infarction. However, these recommendations were mainly based on studies with heterogeneous results and low methodology level (cohort studies or small randomized trials). The large multicenter randomized IABP SHOCK II trial failed to demonstrate any advantage of the IABP during acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock. Following the publication of that trial, IABP is not recommended anymore routinely in this pathology. Similarly, although preliminary studies suggested better outcomes with peri-operative IABP in coronary artery bypass surgery, more recent randomized trials failed to confirm any effect in this setting. Lastly, one of the remaining indication for the IABP is its potential use in patients supported by peripheral veno-arterial ECMO, to partially unload the left ventricle and therefore reduce the risk of pulmonary oedema related to the increased in left ventricular afterload induced by VA-ECMO.