Respiratoire

Sédation légère chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë

Light Sedation during Acute Respiratory Failure

¹ CHU Lille, hôpital Roger Salengro, pôle de réanimation, F-59000 Lille, France
² Service de réanimation médicale, hôpital Michallon, centre hospitalier universitaire de Grenoble CS 10217, F-38043 Grenoble cedex 9 ; INSERM U1042
³ INSERM U995, équipe 4

^* raphael.favory@chru-lille.fr

Reçu : 2 Septembre 2015
Accepté : 13 Novembre 2015

Résumé

Une sédation de plus en plus légère est utilisée en soins intensifs pour limiter les effets secondaires de la sédation plus profonde (hémodynamiques, digestifs, neuropsychiatriques, neuromusculaires). Cette stratégie est-elle applicable lors de l’insuffisance respiratoire aiguë ? La sédation non maîtrisée a des effets délétères sur la mécanique ventilatoire, la variabilité de la fréquence respiratoire, le diaphragme. Une sédation plus légère permet de ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë avec des modes assistés, notamment la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI). La persistance d’une ventilation spontanée préserve la contraction active du diaphragme, permettant ainsi une réaération partielle des lobes inférieurs et une réduction des phénomènes d’ouvertures/fermetures répétées des alvéoles. Elle permet même parfois d’améliorer l’oxygénation des patients. Néanmoins, les deux risques potentiels du mode en VSAI (le plus utilisé des modes partiels) sont les asynchronies patient/ventilateur et, surtout, l’absence de contrôle du volume courant. Ainsi, en cas d’efforts importants des patients, alors que la pression des voies aériennes sera considérée comme sûre, la pression transpulmonaire pourra être élevée, augmentant le risque de barotraumatisme. Les études concernant les stratégies de baisse de la sédation, de l’arrêt quotidien aux protocoles gérés par les infirmières, ont souvent inclus une moitié de patients en insuffisance respiratoire aiguë. Des études pilotes permettent de penser que les modes partiels peuvent être utilisés précocement lors de l’insuffisance respiratoire aiguë (SDRA compris), mais des études randomisées sont à réaliser pour généraliser ce type de pratique.

Abstract

Light sedation is commonly used in the ICU to decrease adverse effects of heavy sedation (hemodynamic, gastrointestinal, neuropsychiatric, neuromuscular). Is this strategy feasible in case of acute respiratory failure? Profound sedation has negative effects on respiratory mechanics, ventilation variability, and diaphragm atrophy. Light sedation allows promoting assisted ventilatory modes (namely pressure support ventilation PSV). Spontaneous breathing keeps active contraction of diaphragm resulting in reopening of inferior lobes and a decrease in lung opening and closing phenomenon. PSV can also promote better gaz exchanges. However, main drawbacks of PSV need to be taken into account, including patient/ventilator asynchrony and uncontrolled tidal volume. Hence, in case of important inspiratory efforts, airway pressures will be considered safe whereas transpulmonary pressures could be very high, increasing the risk for barotrauma. Studies on light sedation (daily interruption, nurse driven protocols) often included as high as 50% of patients presenting respiratory insufficiency. Pilot studies suggest that assisted ventilator modes can be used early in the course of respiratory failure (in ARDS also), but randomized controlled studies are still needed.