Néphrologie et Métabolisme

Les pièges de l’acidocétose diabétique

Diabetic Ketoacidosis Traps

Groupe hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil, 10, avenue du Général-Leclerc, F-93370 Montfermeil, France

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Reçu : 5 Juin 2015
Accepté : 2 Septembre 2015

Résumé

L’acidocétose diabétique résulte le plus souvent d'une carence absolue en insuline, fréquemment associée à une hypersécrétion d'hormones hyperglycémiantes et de cétogènes (principalement le glucagon). Le terme de cédoacitose (CDA) semble plus approprié pour désigner ce syndrome, la perturbation métabolique initiale et prédominante étant la cétose. La présentation classique est celle d'une triade associant hyperglycémie, acidose métabolique et forte concentration de corps cétoniques. De même que pour le diabète, son incidence est en constante augmentation, avec l’apparition de nouvelles formes cliniques. Elle peut engager le pronostic vital en raison de troubles cliniques et biologiques graves et des complications associées au traitement (œdème cérébral, détresse respiratoire aiguë, hypokaliémie, hypophosphatémie). Toutefois, la mortalité observée est faible et, la plupart du temps, le décès est lié au facteur déclenchant. Pour cette raison, l'admission de ces patients en réanimation est encore débattue. Fait intéressant, en l'absence d'essais randomisés, il n'y a pas de donnée montrant d'impact du niveau de soins sur la mortalité. Des recommandations sur la prise en charge thérapeutique sont régulièrement actualisées. Leur effet sur les résultats cliniques n’est pas démontré, l’adhésion des personnels à ces recommandations étant souvent médiocre. Cependant, la mise en œuvre d'un protocole « local » semble plus efficace pour diminuer d'une part la durée de séjour en réanimation et à l'hôpital et d'autre part éviter des erreurs liées à une prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique inappropriée. L’objectif de cette revue est de mettre en évidence les erreurs à éviter dans la prise en charge de cette pathologie, en réanimation ou en unité de surveillance continue (USC).

Abstract

Diabetic ketoacidosis often results from an absolute insulin deficiency frequently associated with hypersecretion and hyperglycemic ketogenic hormones (mainly glucagon). The term ketoacidosis seems the most appropriate to describe this syndrome at initial stage and the term ketosis at the predominant metabolic disturbance stage. The classic triad of presentation combines hyperglycemia, metabolic acidosis, and a high concentration of ketones. As with diabetes, the incidence of this condition is increasing with the emergence of new clinical forms. It can be life threatening due to severe clinical and biological disorders and complications associated with treatment (such as cerebral edema, acute respiratory distress, hypokalemia, and hypophosphatemia). However, the observed mortality is low and, for this reason, the admission of patients with diabetic ketoacidosis to intensive care unit (ICU) is still debated. Interestingly, in the absence of randomized trials, there is no data showing the impact of the level of care on mortality. Recommendations on the therapeutic management are regularly updated; however, their effect on clinical outcomes is not clear, because adherence to these recommendations is often poor. The implementation of a “local” protocol may be more effective in decreasing the length of ICU and hospital stay and avoid diagnosis-related errors and/or inappropriate treatment. The objective of this article is to highlight pitfalls in the disease management, particularly in the ICU.