Ventilation non invasive et patients immunodéprimés

Noninvasive Ventilation in Immunocompromised Patients

Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpital Cochin, GH Paris-Centre, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, F-75679 Paris cedex 14, France

^* antoine.rabbat@cch.aphp.fr

Reçu : 23 Avril 2015
Accepté : 16 Juin 2015

Résumé

Les complications pulmonaires sont fréquentes chez les patients immunodéprimés (ID), pouvant conduire à l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), qui constitue le premier motif d’admission en réanimation. La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée chez des patients ID sélectionnés, peu ou modérément sévères. La VNI avec mode ventilatoire en aide inspiratoire (AI) et pression expiratoire positive (PEP) permet d’améliorer l’oxygénation, de diminuer la fréquence des complications infectieuses nosocomiales et le recours à l’intubation. Le bénéfice de la VNI, en termes de survie de ces patients, est suggéré par des études rétrospectives et de cohortes prospectives et de rares études randomisées, mais incluant un faible nombre de patients et datant de plus de dix ans. Par ailleurs, plusieurs études suggèrent qu’une intubation après échec d’une VNI initiale est associée à une surmortalité. Les progrès observés dans la prise en charge des patients de réanimation se sont aussi traduits au cours des dernières années par une amélioration significative du pronostic des patients ID admis en réanimation, y compris en cas de recours à l’intubation et à la ventilation invasive. La VNI n’est donc pas une alternative à l’intubation et à la ventilation mécanique invasive (VMI) chez le patient ID. Une surveillance rapprochée en soins intensifs est indispensable. En l’absence d’amélioration précoce clinique et gazométrique sous VNI, le recours à l’intubation ne doit pas être retardé, et une VMI selon des modalités protectrices avec recrutement alvéolaire optimal doit être appliquée. La VNI peut être utile dans le contexte postopératoire pour traiter ou prévenir une IRA. La VNI permet la sécurisation d’une fibroscopie (FB) avec un lavage bronchoalvéolaire (LBA) chez un patient ID avec hypoxémie modérée et infiltrats pulmonaires sans diagnostic. Enfin, la VNI peut être proposée dans un contexte de limitation thérapeutique avec des résultats divers selon le contexte.

Abstract

Pulmonary complications are common in immunocompromised (IC) patients. These respiratory complications can lead to acute respiratory failure (ARF), which is the first reason for the patient being admitted in ICU. Noninvasive mechanical ventilation (NIV) can be applied in selected IC patients, with mild-to-moderately severe ARF. NIV with pressure support and positive expiratory pressure improves oxygenation, reduces nosocomial infection rates and prevents tracheal intubation. The survival benefit related to the use of NIV in IC patients with ARF is suggested by retrospective studies, prospective cohort studies and a few randomized controlled studies. These randomized studies were performed more than 10 years ago and they included only a limited number of patients, and therefore, their results are questionable. Furthermore, several studies suggest that intubation after failure of initial NIV is associated with excess mortality. Significant changes in the management of critically ill patients with ARF have been made during the recent years with the improvement in patient’s outcomes. Increased survival is also reported in IC patients managed with invasive mechanical ventilation (MV). In IC patients with ARF, NIV is not an alternative to intubation and invasive MV. An initial trial of NIV in IC patients with mild-to-moderate ARF is reasonable with a close monitoring in an ICU. In patients showing no early (i.e., within 2 hours) clinical and arterial blood gases improvement with NIV, invasive MV should be considered. In such patients who do not respond to NIV, with hypoxemic ARF, tracheal intubation should not be delayed and invasive mechanical ventilation should be applied with lung-protective settings. During the postoperative period, NIV is useful to treat or to prevent an ARF. NIV enables to perform a bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in patients with moderate hypoxemia and pulmonary infiltrates without diagnosis. Finally, NIV may be proposed in the context of therapeutic limitations with varying results depending on the context.