Neurologie-Urgences

Malformations artérioveineuses et fistules durales artérioveineuses intracrâniennes en réanimation

Arteriovenous Malformations and Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae in the Intensive Care Unit

¹ Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, AP–HP et université Paris Diderot–Paris-VII, F-75010 Paris, France
² Service de réanimation chirurgicale, hôpital Lariboisière, AP–HP et université Paris Diderot–Paris-VII, UMR 1160 Inserm, Paris, France
³ Service de neurochirurgie, hôpital Lariboisière, AP–HP et université Paris Diderot–Paris-VII, Paris, France

^* stephanie.lenck@orange.fr

Reçu : 21 Juin 2015
Accepté : 29 Juin 2015

Résumé

Les malformations artérioveineuses (MAV) cérébrales et les fistules durales artérioveineuses intracrâniennes sont des causes classiques d’hémorragie cérébrale. Elles peuvent également se manifester par une épilepsie, et surtout pour les fistules durales, par un œdème cérébral par hyperpression veineuse. Ces complications peuvent entraîner des symptômes neurologiques nécessitant une prise en charge du patient en réanimation. Les imageries non invasives, et notamment l’IRM cérébrale, permettent le plus souvent de poser ou de suspecter le diagnostic, mais l’artériographie conventionnelle est toujours indispensable pour le confirmer et évaluer les possibilités thérapeutiques. Certaines formes œdémateuses de fistules durales sont de diagnostic difficile et peuvent faire suspecter une pathologie inflammatoire du système nerveux central. En cas de doute, la réalisation d’une artériographie doit précéder la réalisation de la ponction lombaire. La soustraction de liquide céphalorachidien peut en effet décompenser le drainage veineux de la fistule et aggraver les symptômes du patient, et la ponction peut provoquer une hémorragie intracanalaire par perforation d’une veine de drainage périmédullaire. Une fois le diagnostic de MAV ou de fistule durale posé, la prise en charge du patient est multidisciplinaire, et les décisions thérapeutiques sont prises collégialement entre neuroradiologues interventionnels, neurochirurgiens et neuroréanimateurs. L’embolisation par voie endovasculaire est le plus souvent le traitement de première intention de ces pathologies. Elle doit être réalisée dans les 24 heures pour les fistules durales intracrâniennes. Elle est habituellement réalisée de façon différée pour les malformations artérioveineuses. L’intervention endovasculaire ne doit pas retarder une chirurgie urgente de décompression (évacuation d’hématome, dérivation de liquide céphalorachidien…).

Abstract

Brain arteriovenous malformations (bAVM) and dural arteriovenous fistulae (dAVF) represent two classical causes of intracranial hemorrhage. They may also cause epilepsy, and, especially for dAVF, venous cerebral edema. Neurological symptoms resulting from such complications may require the admission of the patient in an intensive care unit. bAVM and dAVF are usually detected, or at least suspected, with non-invasive imagings and especially with brain MRI. However, conventional digital subtraction angiography should be performed to confirm the diagnosis and to evaluate the therapeutic options. Diagnosis of dAVF may be difficult in some patients with edematous complications, since an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system may be suspected. In questionable cases, conventional digital subtraction angiography should be performed prior to lumbar puncture because subtraction of cerebrospinal fluid may worsen neurological symptoms of patients with dAVF. Lumbar puncture may also lead to a bleeding in the perimedullary space through the perforation of a draining vein. A multidisciplinary approach, including interventional neuro-radiologists, neurosurgeons, and neuro-intensivists, is essential for patients with complications of bAVM and dAVF requiring intensive care. The endovascular approach with embolization is often preferred to neurosurgery; however, embolization must not delay a decompressive surgery in patients with major intracranial hypertension or brain herniation. In these patients, the surgical cure of the bAVM or of the dAVF may be performed in the same surgical time. The cure of a dAVF with hemorrhagic complication should be performed during the first 24 h. Conversely, the treatment of hemorrhagic bAVM is usually delayed.