Quid Des Patients Sp–cifiques ?

Admission des patients cirrhotiques en réanimation : le score de Child-Pugh est-il un outil pertinent ?

Admission of Cirrhotic Patients in Intensive Care Unit: Is the Child-Pugh Score a Useful Tool?

¹ Services des maladies de l’appareil digestif, hôpital Claude Huriez, CHRU Lille, F-59037 Lille cedex
² Unité INSERM U995, Université de Lille

^* florent.artru@chru-lille.fr

Reçu : 10 Mars 2015
Accepté : 2 Mai 2015

Résumé

Le pronostic des cirrhotiques en réanimation s’améliore depuis dix ans du fait d’une standardisation de la prise en charge des complications de la cirrhose, ainsi que grâce à l’amélioration globale de la prise en charge des malades en réanimation. La mortalité de ces patients demeure cependant élevée et les moyens de sélection à l’admission des malades restent débattus. De nombreuses études récentes ont comparé les scores spécifiques de cirrhose, couramment utilisés, aux scores spécifiques de gravité de réanimation. Les scores spécifiques de réanimation dans ce contexte ont de meilleures performances pronostiques avec des aires sous la courbe ROC dépassant parfois 0,9. Le score de Child-Pugh est le moins performant des scores spécifiques de la cirrhose, même s’il est utile. En pratique, les seuils de 10,5 du SOFA et de 47,5 de l’IGS II à l’admission permettent de distinguer des populations à haut risque de mortalité intrahospitalière. Ces seuils, ainsi que l’absence de projet de transplantation hépatique et un âge élevé, doivent faire remettre en cause le bénéfice d’un transfert du patient en réanimation. Après 72 heures de prise en charge, la persistance de trois défaillances d’organes non hématologiques et/ou un score de SOFA modifié ≥12 sont associés à une mortalité de l’ordre de 90 % et doivent faire discuter une limitation thérapeutique. D’un autre côté, l’hospitalisation pour hémorragie digestive est associée à une meilleure survie (plus de 80 % à six semaines), ce qui doit faire discuter systématiquement l’admission en réanimation de ces patients s’ils le nécessitent. De nouveaux scores spécifiques de réanimation hépatique ont été développés très récemment, mais doivent être validés sur des cohortes indépendantes.

Abstract

The improvement of cirrhotic patient’s prognosis in intensive care unit for 10 years is explained by standardization of the management of complications of cirrhosis and the overall improvement in the management of patients in intensive care. However, the mortality of these patients remains high and the means of selection to admit these patients are still debated. Many recent studies have compared the specific scores of cirrhosis and the ICU specific scores. Specific ICU scores, in this indication, have the best prognostic performance with areas under the ROC curve exceeding 0.9 sometimes. The Child-Pugh score is the least efficient of these scores even if it is useful. In practice, the thresholds of 10.5 and 47.5 SOFA SAPS II on admission distinguish populations at high risk of in-hospital mortality. The benefit of transfer in ICU in this population isn’t certain, especially in elderly patients or in absence of liver transplantation project. After three days, persistence of 3 non-haematological organ failures and/or modified SOFA score ≥12, associated with a mortality of about 90%, have to discuss limitation of treatment. Admission of cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding seems relevant because, in this particular case, survival at 6 weeks is elevated over than 80%. New specifics scores of “liver failure in ICU” have been developed in recent months but have not been validated yet in independent cohorts.