Quid Des Patients Spécifiques ?

Spécificités du sevrage ventilatoire du patient obèse en réanimation

Specificities of Weaning from Mechanical Ventilation in ICU Obese Patients

¹ Service de réanimation médicale, CHU de Bordeaux, place Amélie Raba Léon, F-33076 Bordeaux cedex, France
² Centre de recherche cardiothoracique de Bordeaux, INSERM U1045, Université de Bordeaux, F-33076 Bordeaux cedex, France

^* gilles.hilbert@chu-bordeaux.fr

Reçu : 4 Avril 2015
Accepté : 2 Juin 2015

Résumé

Les comorbidités (bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle, diabète, coronaropathie et insuffisance cardiaque) plus fréquentes chez les patients obèses, les changements physiologiques respiratoires comme la baisse de la compliance du système respiratoire, les atelectasies et l’hypoxémie liées à la diminution de CRF et la limitation de débit expiratoire, ainsi qu’une dysfonction diaphragmatique, contribuent aux difficultés et échecs de sevrage et d’extubation des patients obèses. La position demi-assise ou assise est un prérequis indispensable au sevrage de ces patients. Des explorations fonctionnelles respiratoires réalisées au lit du patient peuvent aider à la gestion du sevrage : capacité vitale et pression inspiratoire maximale pour juger de la sevrabilité ; en cas de sevrage difficile, on prend les mêmes paramètres et la pression expiratoire maximale comme prérequis avant d’envisager une extubation. Le mode AI-PEP est privilégié dans les sevrages difficiles. En raison de la triade atélectasie/shunt pulmonaire/hypoxémie et de la nécessité de contrebalancer une PEP intrinsèque, le sevrage de la PEP ne pourra être que progressif. L’utilisation de la VNI prophylactique chez ces sujets diminue les échecs d’extubation et peut être recommandée. Un impact sur la survie est observé chez certains obèses hypercapniques et la VNI prophylactique, pendant 48 h après l’extubation, devrait être systématique dans cette situation.

Abstract

Comorbidities (chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, diabetes, coronary artery disease and heart failure) more frequent in obese patients, respiratory physiological changes such as decreased compliance of the respiratory system, atelectasis and hypoxemia related to decreased functional residual capacity and limitation of expiratory flow, and diaphragmatic dysfunction, contribute to difficulties or failures of weaning and extubation in obese patients. The half-sitting or sitting position is a necessary prerequisite for the weaning of these patients. Some pulmonary function tests performed at the bedside can help in the management of weaning: vital capacity and maximum inspiratory pressure to assess the readiness to wean. In difficult weaning, the same parameters and maximum expiratory pressure are suggested as a prerequisite before considering extubation. The PS-PEEP mode is preferred in difficult weaning. Because of the triad atelectasis / pulmonary shunt / hypoxemia and the need to counterbalance intrinsic PEEP, PEEP withdrawal will be gradual. The use of prophylactic NIV in these patients reduces extubation failure and may be recommended. An impact on survival is observed in some hypercapnic obese patients, and prophylactic NIV for 48 hours after extubation should be systematic in this situation.