Dossier

Nouvelles stratégies thérapeutiques contre les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu

New Treatment Strategies for Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae

¹ Service de réanimation, CHU Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, F-33000 Bordeaux, France
² Service de réanimation, CHU Pellegrin, F-33000 Bordeaux, France
³ Université de Bordeaux, UMR CNRS 5234, F-33000 Bordeaux, France
⁴ Université Bordeaux, UMR CBRS 5234, F-33000 Bordeaux, France

^* e-mail : didier.gruson@chu-bordeaux.fr

Reçu : 17 Décembre 2014
Accepté : 19 Février 2015

Résumé

Les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (E-BLSE) sont responsables d’infections dont le traitement repose essentiellement sur les carbapénèmes. Leur caractère pandémique a eu pour conséquence une forte consommation de cette classe de β-lactamines. Au même moment ont émergé les carbapénémases. Ainsi, d’autres stratégies thérapeutiques sont devenues nécessaires. Depuis 2011, le Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CA-SFM) propose d’abandonner la lecture interprétative de la sensibilité aux céphalosporines à spectre étendu (CSE) et d’abaisser leurs concentrations critiques (concentration minimale inhibitrice [CMI]) pour les E-BLSE. Ainsi, un tiers des souches infectantes redeviennent sensibles avec une CMI inférieure à 1–2 mg/l, permettant une alternative aux carbapénèmes. Les associations β-lactamine + inhibiteur de β-lactamases (BL/IBLs) sont elles aussi efficaces au cours de traitement de bactériémies ou d’infections urinaires dues à des E-BLSE sensibles. Au vu de la littérature, nous devons néanmoins nous contenter d’analyses le plus souvent rétrospectives. Des études prospectives comparant les CSE et BL/IBLs aux carbapénèmes sont nécessaires, notamment lors d’infections sévères. Une stratégie d’épargne des carbapénèmes semble toutefois possible. Il faut tout de même évaluer au cas par cas les facteurs de risque d’échec que sont les valeurs hautes de CMI, l’effet inoculum, le type et la sévérité de l’infection. Les céphamycines (céfoxitine) et la témocilline sont aussi des alternatives thérapeutiques. Enfin, de nouveaux antibiotiques ou inhibiteurs des β-lactamases (avibactam), en cours de développement ou d’études, seront des candidats prometteurs dans la prise en charge des infections graves dues aux E-BLSE.

Abstract

Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) are a major public health concern. The current standard of therapy for ESBL-producing Enterobacteriaceae is a carbapenem. However, the increasing rates of carbapenem resistance necessitate a more judicious approach to its use. A decrease of the consumption of carbapenems is advocated. In addition, there is an increasing interest in potential alternatives to these drugs. In 2011, the Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CASFM) recommended to stop the interpretive lecture of susceptibility to cephalosporins and β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations (BL/BLIs) for ESBL-producing Enterobacteriaceae. Breakpoints of these antibiotics have been lowered, allowing them to be considered as a therapeutic option. With the revised breakpoints (1–2 mg/l), one third of ESBL-producing Enterobacteriaceae are classified as susceptible. Several studies reported a successful treatment of infections caused by ESBL-producing organisms with extended-spectrum cephalosporins (ESC) or BL/BLIs, especially in bacteraemia or urinary tract infections. However, these studies were retrospective. Prospective clinical trials are urgently needed to validate this result, especially in infections due to ESBL-producing organisms. Minimum inhibitory concentrations, inoculum effect, the type and the severity of infections were major predictive factors of outcome. Cephamycyin (cefoxitin) or temocillin could also be a useful carbapenem-sparing France agent. Despite all these therapeutic options being viable, new agents are still needed. Avibactam, a novel β-lactamase inhibitor which is associated with ESC, demonstrates potent activity against ESBL-producing Enterobacteriaceae. Future antibiotics are promising and are referenced in this review.