Dossier

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire : thrombolyse ou non ?

Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Thrombolysis, Yes or No?

Inserm UMR S970, service de pneumologie, CIC 1418, hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris-Descartes, Sorbonne–Paris-Cité, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France

^* e-mail : guy.meyer@egp.aphp.fr

Reçu : 30 Janvier 2015
Accepté : 30 Janvier 2015

Résumé

La létalité de l’embolie pulmonaire (EP) compliquée d’état de choc varie de 25 à plus de 50 %. Dans cette circonstance, le traitement fibrinolytique réduit vraisemblablement la mortalité, ce qui semble justifier son emploi, mal-gré l’augmentation du risque hémorragique. En l’absence d’état de choc franc, la létalité de l’EP est beaucoup plus faible sous simple traitement anticoagulant et ne semble pas justifier l’emploi de thérapeutiques plus agressives. Des études suggèrent toutefois l’existence d’un groupe de malades à risque intermédiaire défini par une dysfonction ventriculaire droite objectivée par l’échocardiographie ou le scanner et par l’élévation de la troponine ou des peptides natriurétiques. Si la fibrinolyse diminue significativement les décompensations hémodynamiques et la mortalité liée à l’EP chez de tels malades, son emploi s’accompagne d’une augmentation sensible des complications hémorragiques graves et ne diminue pas la mortalité globale. Son emploi ne se conçoit donc que chez des malades dont l’état hémodynamique se décompense sous traitement anticoagulant et peut-être chez quelques malades jeunes sans facteur de risque hémorragique.

Abstract

Pulmonary embolism with choc carries a 25–50% mortality rate. Although no large randomized clinical trial is available, some insights of a meta-analysis suggest that thrombolysis decreases the mortality rate in these patients. In patients without clinical evidence of hemodynamic impairment, the mortality rate is much lower and does not justify more aggressive therapy, other than anticoagulants. Recent data, however, suggest that among clinically stable patients, patients with right ventricular dysfunction on echocardiography and abnormal values of cardiac biomarkers have a higher risk of mortality. Thrombolytic therapy reduces the rate of hemodynamic failure and death due to pulmonary embolism, but increases the major bleeding rate and does not reduce overall mortality in patients with these so-called intermediate-risk pulmonary embolisms. In these patients, the use of systemic thrombolysis should be postponed until the occurrence of hemodynamic failure, or restricted to a small group of young patients with a low bleeding risk.