Dossier

Devant un état de choc : pourquoi je fais un monitoring cardiovasculaire

Shock: Why I use Cardiovascular Monitoring?

¹ AP-HP, hôpitaux universitaires Paris-Sud, hôpital de Bicêtre, service de réanimation médicale, 78 rue du Général Leclerc, F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
² Université Paris-Sud, Faculté de médecine Paris-Sud, EA4533, F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

^* e-mail : xavier.monnet@bct.aphp.fr

Reçu : 6 Janvier 2015
Accepté : 7 Février 2015

Résumé

Dans le débat entre utilité et futilité, innocuité et « invasivité », fiabilité et invalidité des techniques de monitoring cardiovasculaire, plusieurs arguments plaident pour leur utilisation chez les patients les plus graves. Tout d’abord, des évidences physiologiques et plusieurs études cliniques indiquent que nombre de variables hémodynamiques cardinales (débit cardiaque, précharge cardiaque, fonction cardiaque systolique ou eau pulmonaire) ne sont pas correctement estimées par l’évaluation clinique, biologique et radiologique de base, alors qu’elles le sont par des outils de monitoring. Ensuite, le taux de complications liées à ces techniques est faible s’il est mis en balance avec la gravité des patients chez lesquels elles sont utilisées. Par ailleurs, le manque de fiabilité de quelques techniques ne peut être raisonnablement avancé pour discréditer des techniques à la fiabilité établie. Aussi, l’argument selon lequel le monitoring cardiovasculaire des patients en état de choc serait futile parce qu’aucun étude n’a montré qu’il améliorait leur pronostic vital doit être battu en brèche. En effet, les outils de monitoring ont le plus souvent été évalués sans qu’aucun protocole décisionnel n’y soit attaché. Nombre d’autres outils de monitoring sont utilisés chez les patients en état de choc sans qu’on exige la preuve de leur avantage en termes de pronostic vital. Enfin, l’argument selon lequel la mesure et l’interprétation de certaines variables recueillies par le monitoring cardiovasculaire sont complexes ne saurait justifier qu’on ne les utilise pas, tant la prise en charge de ce type de patients requiert d’autres compétences expertes.

Abstract

In the debate between utility and futility, safety and invasiveness, reliability and unreliability of cardiovascular monitoring techniques, several arguments advocate for their use in the most severe patients. First, some physiological evidence and several clinical studies indicate that a number of cardinal hemodynamic variables (heart rate, cardiac preload, systolic heart function or lung water) are not properly estimated by clinical, biological or radiological assessment, while they are by monitoring tools. Then, the rate of compli-cations associated with these techniques is low, if compared to the severity of patients in whom they are used. Moreover, the unreliability of some techniques cannot reasonably be used to discredit the reliability of well-established techniques. Also, the argument that cardiovascular monitoring is futile because no study has shown that it improves the prognosis of patients in shock must be overridden. Indeed, the monitoring tools have mostly been evaluated without any decision protocol is attached to it. Many other monitoring tools are used in shock patients without being required to prove improving prognosis. Finally, the argument that the measurement and interpretation of some variables is complex cannot justify that they should not be used. The management of such patients requires many other expert skills.