Dossier

Prévention de la thrombose veineuse chez les patients obèses en réanimation

Thromboprophylaxis for Overweight Critically Ill Patients

¹ Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, service de pneumologie et de soins intensifs, hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, 20 rue Leblanc, F-75015 Paris
² Inserm UMR 970, PARCC, Paris - France

^* e-mail : benjamin.planquette@egp.aphp.fr

Reçu : 14 Novembre 2014
Accepté : 22 Décembre 2014

Résumé

Le plus souvent asymptomatique, la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est fréquente (9 %) en réanimation et altère le pronostic des patients. Le risque de MVTE en réanimation est multifactoriel et inclut l'obésité. Plus de la moitié des patients de réanimation sont en surpoids et un quart est obèse (index de masse corporelle [IMC]>30 kg/m²). La thromboprophylaxie de ces patients est donc un problème quotidien.

Aucune recommandation spécifique n'existe à ce jour, essentiellement du fait de l'absence d'études randomisées conduites dans cette population. Ces patients sont à haut risque de MVTE en réanimation et doivent, sauf contreindication, bénéficier d'une prophylaxie pharmacologique. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont les anticoagulants les mieux documentés chez le patient obèse. Il n'a été prouvé, ni en réanimation ni en chirurgie bariatrique, de bénéfice à l'adaptation de la posologie au poids. La surveillance de l'activité anti-Xa n'a pas été étudiée en réanimation. Les moyens de prévention mécanique, bas de contention veineuse ou compression pneumatique intermittente, n'ont pas fait l'objet d'études spécifiques chez le patient obèse en réanimation et sont souvent sousutilisés.

Faute d'essai clinique ayant inclus des patients obèses en réanimation et comparant plusieurs modalités de prévention, il semble aujourd'hui logique de suivre les recommandations de l'American College of Chest Physicians en proposant une prophylaxie pharmacologique par HBPM. L'association d'une prévention mécanique systématique aux membres inférieurs ne peut être recommandée.

Abstract

Venous thromboembolism (VTE) affects about 9% of ICU patients but is frequently asymptomatic. VTE increases ventilation duration, length of stay and mortality in intensive care unit (ICU) patients. Risk factors for VTE in critically ill patients are multiple, including obesity (body mass index [BMI]>30 kg/m²). As obesity concerns about 25% of ICU patients, VTE prophylaxis for ICU obese patients (OP) remains an important issue.

Because of lack of large randomized and adequately powered trials, no specific guidelines are available in ICU OP. As those patients have an increased VTE risk, pharmacological prophylaxis is necessary. Using low molecular weight heparin (LWMHs) is logical, because LWMHs remain the best-documented anticoagulant class in OP. Benefit of weight based dosing regimens for LMWH in VTE prevention is not proven for OP in ICU or in bariatric surgery. Pharmacodymanic approach using anti-Xa monitoring has not been studied in ICU OP. Mechanical methods, such as graduated compression stockings or intermittent pneumatic compression devices, have not been sufficiently studied but remain underused in potentially suitable patients.

In the absence of specific clinical trial about VTE prophylaxis in overweight patients, we suggest to follow the 9^th American College of Chest Physicians guidelines by using LWMHs with standard dose. The routine association of mechanical methods cannot be recommended.