Dossier

Prise en charge non invasive de l'insuffisance respiratoire aiguë de l'obèse morbide

Noninvasive Management of Acute Respiratory Failure in the Morbidly Obese Patients

Service de réanimation polyvalente, hôpital Schaffner, 99, route de la Bassée, F-62300 Lens, France

^* e-mail : malcolmlemyze@yahoo.fr

Reçu : 12 Août 2014
Accepté : 18 Novembre 2014

Résumé

L'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est une complication fréquente de l'obésité morbide et un mode d'entrée dans l'insuffisance respiratoire chronique chez ces patients. Les conséquences de l'obésité sur le système respiratoire sont multiples à la fois sur la mécanique et l'échangeur pulmonaire. Elles comprennent une réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle, une limitation du débit expiratoire aggravées par le décubitus dorsal, une collapsibilité anormale des voies aériennes supérieures, des atélectasies gravitationnelles, une inhibition de la réponse ventilatoire centrale à l'hypercapnie et à l'hypoxémie. Le maintien en position assise et la ventilation non invasive (VNI) sont les deux piliers de la prise en charge initiale de l'IRA des patients avec une obésité morbide. Dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique, la prise en charge non invasive précoce est presque constamment un succès et permet d'éviter le recours à l'intubation. À l'inverse, l'IRA hypoxémique est le principal facteur associé à l'échec de la VNI et au décès de ces patients, tout particulièrement lorsqu'elle est causée par une pneumonie. Dans ce cas, malgré une escalade thérapeutique invasive et agressive en réanimation, le pronostic de ces patients polypathologiques et fragilisés par les conséquences multiviscérales de leur obésité morbide est très réservé.

Abstract

Acute respiratory failure is common but nevertheless a challenging situation in morbidly obese patients. Extreme obesity can lead to numerous respiratory disorders including reduced functional residual capacity and limited expiratory flow especially in the supine position, increased work of breathing, abnormal upper airway collapsibility, gravitational atelectasis, and blunted central ventilatory response to hypercapnia and hypoxaemia. Good understanding of the physiological mechanisms involved in obesity-associated respiratory failure is mandatory to early identify and to improve management of morbidly obese patients with acute respiratory failure. Sitting position and noninvasive ventilation (NIV) are the two cornerstones of the initial therapeutic management of those patients. In the setting of type2 respiratory failure, early noninvasive management is almost constantly successful and prevents escalation to intubation. Conversely, type-1 respiratory failure is the leading cause of NIV failure and death especially when caused by a pneumonia. In that case, given the multiple organ disorders associated with extreme obesity, invasive procedures and aggressive management in the intensive care unit are usually doomed to failure in the frail morbidly obese patients.