Dossier

Ventilation noninvasive post-extubation : quelles indications pour quels patients ?

Post-extubation non-invasive ventilation: for which patients?

¹ CHU de Poitiers, réanimation médicale, CHU de Poitiers, 2 rue la Milétrie, F-86021 Poitiers Cedex, France
² INSERM CIC 1402, Université de Poitiers, Poitiers, France
³ Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR_S 1158 « neurophysiologie respiratoire expérimentale et clinique », F-75005 Paris, France
⁴ INSERM, UMR_S 1158 « Neurophysiologie Respiratoire Expérimentale et Clinique », F-75005 Paris, France
⁵ AP-HP, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles Foix, service de pneumologie et réanimation médicale (département R3S), F-75013 Paris, France

^* e-mail : aw.thille@gmail.com

Reçu : 21 Septembre 2014
Accepté : 18 Novembre 2014

Résumé

La ventilation noninvasive (VNI) est une pierre angulaire du traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë en réanimation. C'est donc naturellement qu'elle a été proposée pour le sevrage de la ventilation mécanique. En postextubation, trois situations correspondant à trois indications différentes doivent être clairement distinguées. La première situation est la VNI « facilitatrice », dont l'objectif est de permettre l'extubation des patients en échec de sevrage. Dans ce cas, malgré l'échec de l'épreuve de sevrage, le patient est tout de même extubé et reçoit de la VNI intensive au décours afin de prévenir la réintubation. La VNI facilitatrice peut se discuter chez certains patients porteurs d'une maladie respiratoire chronique. La seconde indication est la VNI « prophylactique », qui a pour but de prévenir la survenue d'une détresse respiratoire chez des patients ayant réuni tous les critères prérequis du sevrage, et ayant réussi l'épreuve de sevrage sans signes de mauvaise tolérance. Dans ce cas, la VNI est débutée immédiatement après l'extubation chez des patients à fort risque de détresse respiratoire aiguë comme par exemple les patients hypercapniques ayant une maladie respiratoire chronique ou cardiaque sousjacente. La troisième indication est la VNI « curative », dont l'objectif est de traiter une détresse respiratoire aiguë survenant dans les suites de l'extubation. Dans ce dernier cas, le patient est extubé mais développe secondairement une détresse respiratoire. Cette stratégie dénommée VNI « curative » est potentiellement dangereuse et risque de retarder la réintubation sans pour autant l'éviter.

Abstract

Non-invasive ventilation (NIV) is widely used for the treatment of acute respiratory failure in the intensive care unit and has been therefore naturally used to hasten extubation and avoid reintubation. In the post-extubation period, three different situations should be clearly distinguished: 1) The first situation is the use of NIV to hasten extubation in difficult-to-wean patients. Despite the failure of a weaning trial, the patient is extubated and treated by intensive NIV after extubation. This strategy can be discussed for some patients with chronic respiratory failure but cannot be routinely proposed as reference method in clinical practice. 2) The second situation is the use of prophylactic NIV immediately applied after planned extubation, i.e. before the occurrence of a respiratory distress in patients ready for extubation. This strategy should be systematically used in order to prevent post-extubation acute respiratory failure in hypercapnic patients with any underlying chronic lung disease. Further studies are needed to expand its use in other patients considered at high risk for extubation failure. 3) The third situation is the use of therapeutic NIV to treat patients who have already signs of respiratory distress. This strategy can be dangerous and should not be used in clinical practice, except in postoperative patients after thoracic surgery or in patients with chronic lung disease. Clinical trials on weaning are difficult because of the low number of reintubated patients. However, despite the absence of current recommendations, the literature enables to justify some propositions.