Médecin

Comment ventiler un patient sous ECMO ou ECCO2R ?^*

How Should I Ventilate a Patient on ECMO or ECCO2R?

Service de réanimation médicale, institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France

^a e-mail : matthieu.schmidt@psl.aphp.fr

Reçu : 27 Octobre 2014
Accepté : 22 Décembre 2014

Résumé

Les indications et les facteurs de risque d’échec de la technique ainsi que le pronostic de l’utilisation d’une extra- corporeal membrane oxygenation (ECMO) dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ont été particulièrement décrits depuis dix ans. Paradoxalement, la gestion de la ventilation mécanique sous ECMO a fait l’objet de peu d’études spécifiques. En conséquence, bien que de nombreuses études démontrent le bénéfice d’une ventilation protectrice dans le SDRA sans ECMO, aucun consensus n’existe sous ECMO. Les pratiques sont actuellement guidées par les habitudes de chaque centre, les opinions d’experts et les moyens locaux disponibles. Il existe néanmoins un rationnel physiopatholo- gique, principalement fondé sur des études animales, qui justifie de promouvoir une ventilation dite « ultraprotectrice » sous ECMO. Cette stratégie devra associer une réduction du volume courant (< 6 ml/kg de poids prédit) et de la pression de plateau (< 25 cmH₂O) en maintenant de hauts niveaux de pression expiratoire positive (PEP) (>10 cmH₂O). De futures études sont nécessaires pour déterminer l’impact du mode ventilatoire et de ses réglages sur le pronostic des patients sous ECMO.

Abstract

The timing and the outcome of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for acute respiratory distress syndrome (ARDS) have received considerable attention, but very little has been given to mechanical ventilation during ECMO. Although the impact of a protective ventilation has been markedly demonstrated for non-ECMO-supported ventilated patients, there is no consensus with ECMO yet. Consequently, ventilation management during ECMO is based on clinician preference, experience of centers with high case volumes, and local resource availability. Nevertheless, there is a physiological rationale, mainly based on animal studies, to advise an “ultraprotective” ventilation strategy with ECMO. This strategy will combine a tidal volume reduction (< 6 ml/ kg predicted body weight) and a plateau pressure reduction (< 25 cmH₂O) with high positive end-expiratory pressure level to provide lung recruitment (>10 cmH₂O). Future studies are urgently required to determine the best practice of mechanical ventilation during ECMO and its impact on patient-centered outcomes.