Cholécystite aiguë de réanimation

Acute Cholecystitis in Critically-Ill Patients

Réanimation polyvalente, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, F-75014 Paris, France

^* e-mail : tdegroote@hpsj.fr
^** cbruel@hpsj.fr

Reçu : 7 Mai 2019
Accepté : 17 Octobre 2019

Résumé

La cholécystite aiguë de réanimation (0,2 à 1 % des patients) est liée à des facteurs de risque spécifiques (jeûne, nutrition parentérale, ventilation mécanique) et systémiques (instabilité, brûlures graves, catécholamines) conduisant à des phénomènes d’ischémie-reperfusion de la paroi vésiculaire, à l’origine d’une cholécystite classiquement alithiasique. Toutefois, les données récentes retrouvent une participation lithiasique dans 50%des cas environ. Il s’agit d’une maladie grave dont le diagnostic est difficile et la mortalité élevée (40 %). Chez ces patients graves, aucun critère clinicobiologique ne permet un diagnostic de certitude. L’imagerie du patient de réanimation peut être prise à défaut par les anomalies fréquemment retrouvées en réanimation ; les signes les plus évocateurs sont un épaississement pariétal vésiculaire supérieur à 4 mm, un hydrocholécyste ou un défaut de rehaussement de la paroi au scanner. Le traitement en urgence repose sur une antibiothérapie à large spectre ciblée sur les germes digestifs et nosocomiaux ainsi que sur une optimisation hémodynamique. La cholécystectomie (laparoscopique, voire sous-costale) représente le traitement de référence en empêchant la récidive. Mais la gravité des patients amène souvent à envisager une solution moins lourde que la chirurgie avec un drainage de la vésicule. Le drainage par voie percutanée est l’alternative de choix en raison de sa disponibilité et de son efficacité, il existe toutefois un risque théorique de récidive à l’ablation du drain, surtout en cas de cholécystite lithiasique. Le drainage interne par voie endoscopique (transpapillaire ou transdigestif) est une possibilité prometteuse, mais réservée à l’heure actuelle aux centres experts.

Abstract

Acute de novo cholecystitis occur in 0.2 to 1% of critically-ill patients and is associated with several risk factors (fasting, parenteral nutrition, mechanical ventilation, circulatory failure, severe burns, catecholamines) leading to ischemia-reperfusion of the gallbladder (GB) wall and to a typical acalculous cholecystitis. However, recent data find the presence of gallstones in about half of the cases. This disease has a high mortality around 40% because of its severity and the challenge to confirm the diagnosis. In these critically-ill patients, there are no strict clinical or biological criteria to confirm diagnosis. Abdominal imagery may be misleading because of the confounding factors usually found in critically-ill patients; the most suggestive signs are GB wall thickening greater than 4 mm, enlarged GB size, or a lack of GB wall enhancement. Emergency treatment involves broad-spectrum antibiotics to target digestive and nosocomial germs and hemodynamic optimization. Laparoscopic cholecystectomy (or even subcostal cholecystectomy) is the gold-standard treatment to avoid recurrence. However, because of the severity of the patients, cholecystostomy is frequently preferred. Percutaneous drainage is an interesting alternative treatment because of its availability and its effectiveness. However, there is a theoretical risk of recurrence after removal of the drain, especially in case of calculous cholecystitis. Internal GB drainage with an endoscopic approach (transpapillary or transdigestive) is a hopeful option but currently restricted to specific centers.