Traumatismes thoraciques non chirurgicaux

Non-surgical Blunt Chest Trauma

Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, réanimation chirurgicale, hôpitaux universitaires Paris-Sud, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, F-94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex, France

^* e-mail : christian.laplace@aphp.fr

Reçu : 2 Octobre 2017
Accepté : 22 Décembre 2017

Résumé

Les traumatismes fermés du thorax peuvent être à l’origine de lésions engageant le pronostic vital d’emblée ou de lésions dont l’évolution peut s’aggraver dans les heures qui suivent le traumatisme. L’évaluation correcte et exhaustive des lésions est donc cruciale et la surveillance des premières heures, indispensable, ce d’autant que le traumatisme aura été violent ou que le patient présente des facteurs de risque. L’échographie pleuropulmonaire lors du déchoquage, puis la tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste, dans le cadre d’un bilan « corps entier », sont les examens indispensables à une évaluation adaptée chez ces patients fréquemment victimes d’un polytraumatisme et présentant des lésions extrathoraciques associées. La prise en charge non chirurgicale est fondée sur une analgésie rapidement optimale, une prise en charge ventilatoire intensive associant : drainage pleural efficace, oxygénothérapie à haut débit, ventilation non invasive, ventilation protective si l’intubation s’avère nécessaire. Enfin, la réanimation d’une insuffisance circulatoire doit être raisonnée, guidée par un monitorage multimodal invasif, particulièrement pour le remplissage vasculaire et les transfusions. Dans quelques cas, un patient traumatisé du thorax initialement considéré comme non chirurgical pourra finalement nécessiter une chirurgie. Cela ne doit pas être négligé pour une prise en charge dans des structures adaptées et une discussion avec des équipes pluridisciplinaires entraînées (stenting aortique, fixation d’un volet costal, exploration d’un hémothorax résiduel).

Abstract

Blunt chest injuries are frequent in trauma patients and often tend to pose significant diagnostic and therapeutic challenges to physicians. Chest trauma may not only be lifethreatening because of immediate respiratory and/or hemodynamic failures but also because of delayed worsening of respiratory status within the hours following trauma. In both situations, chest trauma requires appropriate therapeutic intervention to prevent trauma death. For this reason, accurate and complete appraisal of thoracic injuries is crucial. Thoracic ultrasonography and FAST must be conducted in short notice in the trauma setting to evaluate hemodynamically unstable blunt trauma patients since it assesses rapidly vital injuries. After achieving vital signs stabilization, totalbody CT scanning must be performed to detect all thoracic injuries and potential extra-thoracic injuries. Management of patients with blunt chest trauma focuses on interventions such as chest drainage, pulmonary toilet, effective physiotherapy, and early and adequate pain control. Ventilatory support aims at preventing intubation by using high-flow oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or non-invasive positive pressure ventilation. When endotracheal intubation and mechanical ventilation are required, the guidelines of protective ventilation must be applied. Hemodynamic resuscitation is guided by multi-modal monitoring to prevent fluid overload in these patients at high risk for developing respiratory failure. In some cases, blunt thoracic trauma requires delayed surgery. Therefore, trained trauma team should be involved in the decision of surgical, endovascular or non-surgical care when pleural active bleeding, flail chest or aortic trauma are identified.