Complications infectieuses graves chez le transplanté rénal en réanimation

Severe Infectious Complications in Kidney Transplant Recipients in the Intensive Care Unit

¹ Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, F-75012 Paris, France
² Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, F-75010 Paris, France

^* e-mail : naikebige@gmail.com

Reçu : 20 Décembre 2015
Accepté : 22 Juillet 2016

Résumé

La transplantation rénale représente la première transplantation d’organe solide. Les avancées réalisées dans la gestion du traitement immunosuppresseur et le développement de nouveaux médicaments ont permis d’élargir les critères d’éligibilité des donneurs et des receveurs, de réduire de façon importante l’incidence des rejets aigus et d’améliorer la survie des greffons à long terme. Cependant, malgré une meilleure prescription des prophylaxies, la transplantation de patients présentant des comorbidités plus sévères et l’utilisation de traitements immunosuppresseurs plus lourds s’accompagnent d’une incidence accrue des complications infectieuses. Celles-ci représentent la première cause d’admission en réanimation après une transplantation rénale. Le renforcement du traitement immunosuppresseur pour un rejet aigu précède l’admission en réanimation dans 20 à 30 % des cas. De plus, une réactivation récente ou concomitante du cytomégalovirus, dont les effets immunomodulateurs pourraient favoriser la survenue des infections, est retrouvée chez 16 à 36 % des patients. Le site infecté et les pathogènes en cause dépendent du délai écoulé depuis la greffe mais surtout de la profondeur de l’immunodépression. Les pneumonies, bactériennes dans deux tiers des cas, sont au premier rang. Pneumocystis jirovecii est le pathogène opportuniste le plus fréquent. La mortalité hospitalière est comprise entre 20 et 60 %, et une dysfonction du greffon persiste chez 40 % des survivants. Il apparaît donc important pour les réanimateurs de connaître l’épidémiologie, les facteurs de risque, la présentation parfois atypique et le traitement des principales complications infectieuses observées chez le transplanté rénal.

Abstract

Kidney transplantation is the most frequent solid organ transplantation. Thanks to the advances in immunosuppressive therapy and the development of new immunosuppressive drugs, eligibility criteria of donors and recipients have expanded, incidence of acute rejection has decreased, and long-term graft survival has improved. However, despite a better management of antimicrobial prophylaxis, transplantation of patients with more comorbid conditions and use of more potent immunosuppressive regimens have led to an increase in the incidence of infectious complications. They represent the first reason for admission to the intensive care unit (ICU) among kidney transplant recipients. In 20–30% of cases, ICU admission is preceded by the treatment of an acute rejection. Moreover, the reactivation of cytomegalovirus, which could promote the occurrence of infections by its immunomodulatory properties, is found before or during ICU admission in 16–36% patients. Infected sites and pathogens depend on the time between transplantation and ICU admission, but especially on the severity of immune depression. Pneumonia, which is bacterial in two-third of cases, is the leading cause. Pneumocystis jirovecii is the most frequent opportunistic pathogen. In-hospital mortality range between 20 and 60%. Chronic allograft dysfunction is observed in 40% of survivors. Therefore, intensivists should be aware of epidemiology, risk factors, clinical presentation, and treatment of the main infectious complications following kidney transplantation.