Évaluation rétrospective de l’épreuve d’apnée chez l’enfant en mort encéphalique

Retrospective Evaluation of Apnea Testing in Brain Dead Children

Fédération des réanimations chirurgicales, hôpital Necker–Enfants-Malades 149, rue de Sèvres, F-75143 Paris cedex, France

^* e-mail : Stephane.blanot@aphp.fr

Reçu : 28 Avril 2016
Accepté : 8 Juillet 2016

Résumé

Objectif : L’épreuve d’apnée (EA) est réglementaire pour le diagnostic clinique de mort encéphalique (ME). Elle est réalisée en pédiatrie selon les recommandations validées pour l’adulte, mais ni l’efficacité ni la tolérance de l’EA par la méthode du débranchement n’ont été évaluées sur une population exclusivement pédiatrique.

Matériel et méthodes : Dans cette étude rétrospective monocentrique, tous les patients ayant présenté un tableau clinique de ME, recensés de 2005 à 2014, et ayant subi une EA ont été inclus. L’EA réalisée par la méthode du débranchement était dite aboutie si aucun mouvement respiratoire spontané n’était observé malgré une augmentation de la PaCO₂ à 60 mmHg. Le critère de jugement principal retenu est le taux d’EA abouties, avec analyse comparée entre les groupes d’enfants de 0 à 2 ans et de 2 à 18 ans. Les critères de jugement secondaires sont la survenue de complications et l’évolution des paramètres respiratoires et hémodynamiques.

Résultats : Parmi les 103 patients suspects de ME clinique, 43 enfants ont eu au moins une EA, jugée aboutie chez 40 enfants. Un arrêt circulatoire cérébral au doppler transcrânien est confirmé chez 100 % des patients. Il n’y a pas de différence significative concernant le nombre d’EA abouties entre les enfants de moins de deux ans — 13/15 (87%) — et les plus de deux ans — 27/28 (96 %) [p = 0,3]. Il n’a été observé aucun pneumothorax, trouble du rythme grave ou arrêt cardiaque. La PaCO₂ augmentait systématiquement durant l’EA (37 ± 8 vs 76 ± 14 mmHg ; p < 0,0001), entraînant une diminution significative du pH (7,37 ± 0,08 vs 7,12 ± 0,09 ; p < 0,0001). La baisse significative de PaO₂ et du rapport PaO₂/FiO₂ durant l’EA (276 ± 126 vs 179 ± 120 ; p = 0,0002) induit une réduction de 44 à 16 % du nombre de greffons éligibles (p = 0,0066). À distance de l’EA, ce taux remonte à 36 %.

Conclusion : L’EA réalisée chez des enfants de tous âges selon un protocole de débranchement s’avère efficace pour le diagnostic de ME, mais responsable d’une altération significative de l’homéostasie systémique. La diminution du pH artériel et du rapport PaO₂/FiO₂ pose la question de la détérioration des greffons potentiels.

Abstract

Introduction : Apnea testing (AT) is mandatory for diagnosing brain death (BD). Conventional AT for children is similar to adult conventional recommendation. However, neither efficiency nor tolerance of AT with removal from ventilator support was ever evaluated on strictly pediatric population.

Materials : In this retrospective single-center study, all the patients who presented a suspected clinical status of BD from 2005 to 2014 and who have undergone AT were included. AT realized with removal from ventilator support were considered completed when no spontaneous respiratory movement was observed until the value of PaCO₂ reached 60 mmHg. The main endpoint was the number of achieved AT, with compared analysis between groups of children under 2 years and over 2 years. Secondary endpoints were the occurrence of sudden complications or evolution of respiratory or hemodynamic parameters.

Results : Among 103 patients with suspected clinical BD, only 43 had at least one AT, which were completed in 40 cases. Transcranial Doppler observed a cerebral circulatory arrest in 100% of patients. There was no difference with regard to the incidence of achieved AT between brain dead children under 2 years (13 out of 15; 87%) and those over 2 years (27 out of 28; 96%; P = 0.3). Pneumothorax, arrhythmia, or cardiac arrest was never observed. PaCO₂ significantly increased in all patients during AT (37 ± 8 vs 76 ± 14 mmHg; P < 0.0001) resulting in a significant decrease of pH (7.37 ± 0.08 vs 7.12 ± 0.09; P < 0,0001). On the other hand, a decrease of PaO₂ induced a significant decrease of the PaO₂/FiO₂ ratio (276 ± 126 before AT vs 179 ± 120 after AT; P = 0.0002), resulting in a reduction from 44% to 16% of potential lung donors (P = 0.0066). A few hours after AT was performed, the percentage of potential lung donors who recovered was 36%.

Conclusion : AT realized with removal of ventilation support can be performed on children of all ages and it was found to be efficient in determining BD; however, it was found that AT was responsible of causing severe homeostasis deterioration. Decrease of arterial pH and PaO₂/FiO₂ ratio induced deleterious conditions for potential donor grafts.