Épanchement péricardique en réanimation — critères cliniques et échographiques diagnostiques de tamponnade — indications de drainage en urgence

Pericardial Effusion in Intensive Care Medicine — Clinical and Echocardiographic Diagnosis of Cardiac Tamponade — Emergency Pericardial Drainage

¹ Service de réanimation médicochirurgicale, pôle thorax–vaisseaux–abdomen–métabolisme, hôpitaux universitaires Paris–Île-de-France Ouest, site Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, F-92100 Boulogne-Billancourt, France
² UFR des sciences de la santé Simone-Veil, université de Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines, F-78000 Versailles, France
³ Inserm U1018, CESP, Team 5 (EpReC, Épidémiologie rénale et cardiovasculaire), UVSQ, F-94807 Villejuif, France

^* e-mail : laurent.guerin@apr.aphp.fr

Reçu : 13 Octobre 2015
Accepté : 22 Décembre 2015

Résumé

La tamponnade cardiaque, définie par une défaillance circulatoire liée à la compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique, est une des causes d’état de choc obstructif pouvant conduire les patients à une prise en charge en urgence en réanimation. Peu de données épidémiologiques permettent de documenter son incidence précise en réanimation, mais l’existence d’un épanchement péricardique semble associée à une majoration de la mortalité. De très nombreuses causes peuvent être à l’origine de la formation d’un épanchement péricardique potentiellement responsable d’un retentissement hémodynamique. Les plus fréquentes en réanimation restent tumorales, infectieuses, dysimmunitaires ou en postopératoire de chirurgie cardiaque. Le diagnostic est suspecté devant un état de choc associé à des signes d’insuffisance cardiaque droite et une polypnée. L’échographie reste l’examen clé pour confirmer le diagnostic en mettant en évidence l’épanchement péricardique et son retentissement, signant la tamponnade par la recherche d’une obstruction diastolique des cavités droites et par la variabilité respiratoire des flux doppler droit et gauche. Le traitement de la tamponnade repose en urgence sur le drainage péricardique, par voie percutanée ou chirurgicale, réalisé après mise en œuvre de mesures symptomatiques dans le but d’améliorer le retour veineux malgré l’obstacle péricardique. Ces mesures préliminaires associent une expansion volémique prudente, surtout en cas d’hypovolémie documentée, un support vasopresseur par noradrénaline, en évitant au maximum le recours à la ventilation mécanique et à la sédation à l’origine d’une augmentation majeure de l’obstruction cardiaque pouvant conduire à un arrêt cardiaque.

Abstract

Cardiac tamponade, defined by acute circulatory failure secondary to compression of the heart chambers by pericardial effusion, causes obstructive shock requiring intensive care. The incidence of cardiac tamponade in the intensive care unit (ICU) is poorly documented, but pericardial effusion seems to be associated with increased mortality. Pericardial effusion may be caused by infectious, malignant, or autoimmune diseases, and occurs frequently after cardiac surgery. It may be suspected in any patient with shock and signs of right heart failure and polypnea, but echocardiography is crucial in the diagnosis as it visualizes pericardial effusion and detects poor hemodynamic tolerance with diastolic collapse of the right chambers and respiratory variation of right and left Doppler flows. Pericardial drainage, by pericardiocentesis or pericardiotomy, remains the only effective treatment in an emergency situation. Symptomatic treatments are mandatory before drainage to improve venous return despite pericardial obstruction: cautious volume expansion in documented hypovolemia, or norepinephrine, while minimizing the use of mechanical ventilation and sedation as these may increase circulatory failure and lead to cardiac arrest.